Klíčová slova: Gynekologie a porodnictví, komplikovaný porod, princip autonomie, autentická přání, informovaný souhlas, dříve vyslovené přání, zástupné rozhodování, kompetence.
Žena, 34-letá, vystudovaná učitelka, prvorodička, bez významných rizik v rodinné, osobní a gynekologické anamnéze, přichází do porodnice s počínající děložní činností a porodním plánem. Při vstupním vyšetření jsou kardiotokografie (tj. vyšetření srdeční činnosti plodu) i ultrazvukový nález fyziologické, plodová voda zachovalá, gynekologické vyšetření prokazuje valovitou děložní branku pro prst. Cílem rodičky bylo porodit s minimálním počtem medicínských zásahů. Rodina byla informována, že v případě potřeby či její (rodičky) žádosti nemusí být porodní plán zcela dodržen, jelikož rodí poprvé, sama uvidí, co bude potřeba (analgetika, polohování, monitoring dítěte apod.). V porodním plánu bylo uvedeno, že během porodu má být komunikováno s doprovázejícím partnerem, a ne s rodičkou, aby nebyla rušena. Dále bylo uvedeno, že partner může rozhodovat o jednotlivých medicínských zásazích, protože rodička nebude schopna (podle společné dohody partnerů) o sobě rozhodovat. V průběhu porodu nefarmakologické metody tišení bolesti nepomohly, porod stagnoval, rodička se začala v silných kontrakcích dožadovat epidurální anestezie, ale její partner trval na tom, že ji nepotřebuje, že je to „pouze v hlavě“. Několik hodin trvala rozmluva a vysvětlení, než partner epidurální anestezii povolil.
Videokazuisitka zde: https://www.youtube.com/watch?v=86YvgvSxTNA
V daném případě musel medicínský tým řešit etické dilema, které spočívalo v problému, kdo má v dané situaci rozhodovat o dalším postupu vedení porodu. Na jedné straně lékaři a medicínský personál pociťovali poměrně silný nátlak ze strany partnera rodičky, který se zároveň odvolával na úředně ověřený dokument porodního plánu (na kterém se oba partneři společně dopředu dohodli a podepsali jej) na druhé straně tu bylo aktuální přání rodičky a také z medicínského hlediska optimální postup, ze kterého by prvorodička a novorozenec nejvíce profitovali.
Zpracovala MUDr. Tereza Kosová Ph.D.
Počínající děložní činnost se odehrává často již před počátkem porodu, kdy se děložní sval připravuje na porod, někdy cca týden před termínem porodu. Tato činnost nebývá pravidelná, vyznačuje se občasným tuhnutím, někdy i bolestivou kontrakcí, které vykazuje určité intervaly např. 30 min, většinou cca po hodině ustává. Pokud přejde do pravidelné děložní činnosti, čímž nazýváme bolestivé pravidelné stahy děložní svaloviny v intervalech 15-10 minut trvající déle než hodinu a vykazující většinou tendenci ke zkracování intervalů mezi jednotlivými kontrakcemi, jedná se o počátek porodního děje.
Tyto pravidelné kontrakce vedou ke zkracování a otevírání děložního hrdla, říkáme tomu vznik porodnické branky. Průměr porodnické branky, pokud je ještě zachován zbytek děložního hrdla, hodnotíme průchodem špičky jednoho či dvou prstů porodníka, po zániku hrdla a vytvoření „valu“ či jemných okrajů branky hodnotíme průměr v centimetrech.
V popsaném případě se pravděpodobně jedná o posun vaginálního nálezu v počátku porodu typický pro prvorodičku.
Pokud je při tomto nálezu pravidelná kontrakční děložní činnost, dá se předpokládat další postup hlavičky porodními cestami, rozšiřování (otevírání) porodnické branky, zvýšení intenzity a zkracování intervalů mezi kontrakcemi cca na 3 minuty.
U prvorodičky se odhaduje průběh porodu cca na 8 hodin v průměru – od začátku pravidelné porodní činnosti do porodu plodu. Popsaný průběh porodu je fyziologický, a naprosto běžný.
Pokud rodička není v bezvědomí, je schopna rozhodovat o průběhu porodu, intenzitě bolestí, poloze i o navržených porodnických zákrocích a medikaci. Tyto zákroky a medikace jsou vytvořeny a nabízeny pro to, aby porodník mohl rodičce ulevit či jinak pomoci v průběhu porodu. Proto je nutná komunikace rodičky a personálu, nikdo jiný než sama rodička svůj stav a pocity popsat nemůže. Výjimečný případ je, pokud se jedná o situaci bezprostředně ohrožující život rodičky a dítěte kdy je matka velmi ovlivněna stresem, dle mých zkušeností je však právě v těchto situacích dohoda oboustranně rychlá, věcná a racionální.
V praxi přihlížíme k přáním a rozhodnutím rodičky, i kdyby byla v rozporu s porodním plánem nebo s názory kohokoliv dalšího, kdo v této chvíli nerodí. Nikdy jsem nezažila situaci, že by nebylo možno s rodičkou komunikovat. Dokázat to i v krizových situacích závisí na schopnostech personálu.
V porodnictví se nepoužívají (nebo by se neměly používat) preparáty, které ovlivňují duševní schopnosti, stav vědomí a rozhodovací schopnosti pacientky. Obzvláště v moderním porodnictví, které se velmi humanizovalo v posledních dvaceti letech postupným začleňováním spolurozhodování a přání rodiček spolu se zkušenostmi ze zahraničí víceméně
panuje shoda o minimálním lékařském zasahování do fyziologického průběhu porodu. Ne všude a vždy je to pravidlem, avšak většinově toto probíhá. V popsaném případě je postup naprosto standardní. Níže jsou popsané metody tišení bolesti, nefarmakologické a farmakologické.
Nefarmakologické metody tišení bolesti: aromaterapie, masáže, sprcha, bazén – obzvláště masáže a pobyt ve vodě bývá hodnocen velmi úlevně. Účinnost závisí na vnímání prahu bolestivosti, ale především na motivaci rodičky.
Farmakologické metody tišení bolesti: Na prvním místě epidurální anestezie. V rukou zkušeného anesteziologa a při správné indikaci porodníkem metoda volby. Obrovská pomoc rodičkám, především u prvorodiček. Dále spasmolytika, rajský plyn, Nalbuphin, v minulosti Pethidin samostatně či ve směsi se již používají minimálně. Pethidin ovlivňoval dechovou reakci u novorozence a v některých případech způsoboval lehké oblouznění, již se však nepoužívá. Všeobecně se používání analgetik a lytických směsí nepovažuje za příliš účinné.
Co se týče stagnace porodu, je vždy nutno zjistit příčinu. Na straně matky se může jednat o vyčerpání, nedostatečnou nebo nekoordinovaná děložní činnost, porodní překážku – např. zúžená pánev, myom. Ze strany plodu to mohou být makrosomie (velký, nebo obrovský plod), krátký, nebo obtočený pupečník, porucha naléhání a držení plodu. Rizika nepostupujícího porodu jsou především rozvíjející se hypoxie plodu (nedostatek kyslíku), vyčerpání děložního svalu a hypotonie (ochabnutí) dělohy nebo ruptura (prasknutí) dělohy. Oba stavy provázené život ohrožujícím masívním krvácením matky a možnou smrtí plodu. Podle fáze porodu nutno řešit porodnickou operací (císařský řez, forceps, vakuumextrakce).
Rodička v silných kontrakcích cítí velké bolesti, které mají vzestup, vrchol a zklidnění, během několika minut mezi kontrakcemi je možnost odpočinku. Bolesti jsou silné, až lehce šokující dosud nepoznanou intenzitou a zvyšujícím se tlakem na pánevní dno a konečník, často jsou též doprovázeny obavami rodičky z poranění, nebo spontánního odchodu moči a stolice (což se také děje), a ženu to uvádí do nepříjemných pocitů (proto se před porodem doporučuje alespoň malé klysma).
Perinatologická společnost má zpracované postupy vedení porodu ve všech formách a komplikacích, kde jsou uvedeny jasné indikace k postupu. Porodníci jsou povinni se jimi řídit a nedodržení postupů je považováno za postup non lege artis, tedy právně napadnutelný. Vzhledem ke specifitě porodnictví jsou však nové guidelines u nekomplikovaných porodů poměrně volné, právě kvůli široké škále možných alternativních přístupů a snahou vtáhnout rodičku do děje a spolurozhodování. Samozřejmě je platný i negativní reverz, i když etické otázky ohledně toho jsou stále v debatách.
Epidurální anestezie nijak neovlivňuje vnímání rodičky. Musí být správně podána a indikována. Mírně brzdí kontrakce, ale zbavuje rodičku bolestivého vnímání, ta cítí jen gradující tlak, který jí umožňuje dobře reagovat na porodní děj (tlačení). Provádí se vpichem lytické směsi do páteře (epidurálního prostoru ve výši horní bederní páteře. Účinek nastupuje cca během 20 minut. Do katetru se přidává určité množství směsi podle nálezu a průběhu porodu. Dobrý účinek EDA závisí na zkušenosti anesteziologa a porodníka. Používá se již naprosto běžně.
Zpracoval řešitelský tým (MUDr. Barbora Straka, Ph.D. – JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.)
Jako morálně problematická se daná kazuistika jeví zejména s ohledem na možný etický konflikt, který v dané situaci nastává a působí na zdravotnický personál – na jedné straně je tu benefit rodičky, její aktuální vyjádřené přání k postupu porodu, na druhé straně je tu nátlak partnera podpořený úředně ověřeným porodním plánem, kde je vyjádřena dřívější autonomní vůle rodičky. Na jedné straně je tu optimální postup lege artis, který zajistí lepší komfort pacientce, na druhé straně pak možnost informovaného odmítnutí takového postupu, a to i dopředu, na základě projevené vůle pacientky.
Princip beneficence a nonmaleficence
Z hlediska principu beneficence a zejména nonmaleficence se po selhání nefarmakologických metod tišení bolesti jeví aplikace epidurální anestezie jako vhodná. Uvedený postup by přinesl zmírnění bolesti rodičce a byl by zcela v souladu s pravidly lege artis, jak byly rozebrány v medicínské části posouzení této kazuistiky. Úleva od bolestivého vnímání pak umožňuje rodičce dobře reagovat na porodní děj (tlačení), tj. cíl porodního postupu (narození potomka) není tímto zdravotnickým zásahem nijak narušen. Protože pacientčiny aktuální preference byly s tímto postupem v souladu, nelze tuto medicínskou indikaci vnímat v rozporu se subjektivním cílem rodičky.
Pro uvedené principy je také podstatné sledovat to, jak současnou ale i budoucí kvalitu života rodičky ovlivní rozhodnutí podat anebo nepodat epidurální anestezii v průběhu porodu. Z medicínské analýzy jednoznačně vyplývá, že epidurální anestezie představuje efektivní a bezpečnou metodu tišení bolesti při porodu. Nedojde-li ke komplikacím při podání, důvodně předpokládáme, že povede ke zlepšení kvality života rodičky.
Za medicínsky i eticky nepřijatelnou skutečnost lze spíše považovat fakt, že trvalo několik hodin, než rodička reálně dostala epidurální anestezii. Pokud zde neexistuje relevantní normativní důvod, který by ospravedlnil, proč nedošlo po dobu několika hodin k tišení bolesti při porodu (to bude rozebráno níže), pak lze považovat jednání zdravotnického personálu za zásah do principu nonmaleficence, protože zásadně snížilo aktuální kvalitu života pacientky.
Kromě toho lze poukázat i na potenciální dlouhodobější riziko snížení kvality života – a to sice, že jí tato zkušenost několik hodin trvající netišené bolesti významně traumatizuje, významně ovlivní jak její rozhodnutí o potenciálním dalším těhotenství, i její příští zkušenosti se systémem zdravotní péče obecně.
Princip respektování autonomie
S přihlédnutím k popisu kazuistiky se zdá, že případné rozhodnutí aplikovat epidurální anestezii i přes nesouhlas partnera rodičky, je jednoznačně v souladu s principem autonomního rozhodnutí, neboť bylo v souladu s aktuálními preferencemi a přáními rodičky (které během porodu vyjadřovala). Z hlediska tzv. defaultní autonomie bylo její rozhodnutí činěno intencionálně, s dostatečnou mírou porozumění dané konkrétní situaci a bez neoprávněných vnějších vlivů ze strany jiných osob (tj. například bez manipulace či nátlaku) (Beauchamp, Childress, 2009, s. 101)[1].
Nicméně proto, aby rozhodnutí rodičky o postupu porodu bylo skutečně autonomní, a jednalo se tak o skutečné vyjádření její vůle, musí být rodička aktuálně pro takové rozhodnutí dostatečně kompetentní (White, 1994). Z tohoto hlediska je nutné přezkoumat také její schopnosti v dané situaci se rozhodovat a jednat s relevantními důsledky.[2] Jedná se zejména následující specifické schopnosti:
• schopnost pracovat s informacemi, zejména schopnost informace přijímat, rozumět jim a udržet je relevantní dobu v paměti,
• kognitivní schopnosti rozvažování, zejména rozvažování o důvodech, kognitivní analýza alternativ, schopnost jejich řazení podle vlastní důležitosti a hodnot, zejména vztahovat je k vlastnímu integrovanému já a jeho hodnotové struktuře,
• rozhodovací schopnosti, tj. schopnost se v konkrétní situaci rozhodnout (např. existují osoby s patologickou neschopností provést rozhodnutí a nést za něj důsledky), schopnost i přes pochybnosti se zavázat k takovému rozhodnutí (Doležal A., Doležal T., 2021).
Z kontextu uvedené kazuistiky vyplývá, že rodička byla nepochybně před zahájením porodu osobou plně kompetentní, tj. byla osobou způsobilou činit informovaný souhlas či nesouhlas se zdravotními výkony. Ačkoliv na pacientku působí bolest, podle odborníků v této oblasti v naprosté většině případů ke ztrátě kompetence v průběhu porodu nedochází.
Jak bylo zároveň uvedeno v medicínské části posouzení kazuistiky, v daném případě nemá postup porodu zásadní vliv na rodiččiny schopnosti rozhodování ani schopnosti pracovat s informacemi, podobně ani na kognitivní schopnosti rozvažování, tedy pacientku je nutné považovat za kompetentní (to ostatně vyplývá i z tzv. presumpce kompetence) a z toho hlediska je nutné respektovat její aktuální autonomní rozhodnutí.
Dřívější autonomní rozhodnutí a aktuální autonomní rozhodnutí
Lze uvažovat ještě o konfliktu mezi dříve vyjádřenou autonomní vůlí rodičky – tj. vůlí nechat se zastupovat svým partnerem a přáním porodit s minimálním počtem medicínských zásahů – a aktuální vůlí rodičky podstoupit epidurální anestezii.
Vzhledem k tomu, že respekt k autonomii v sobě zahrnuje i možnost člověka měnit svou vůli a svá rozhodnutí a případně je i zcela odmítnout, je nepochybně možné (a to i z právního hlediska, viz právní rozbor), aby k takové změně došlo i u rozhodování o postupu poskytování zdravotních služeb. V souladu s principem autonomie mají být tedy respektovány aktuální preference a přání rodičky, a má být postupováno podle jejího aktuálního rozhodnutí.
Autonomie a autenticita?
Jistou teoretickou námitkou by mohla být námitka ze strany tzv. pojetí stupňovité autonomie (či autenticity)[3], která reflektuje více na autonomii osoby, tj. i na konzistenci rozhodování osoby s jejími životními hodnotami. Nedošlo v důsledku akutní bolesti k rozhodnutí, které je nekonzistentní k dlouhodobým životním hodnotám rodičky, tj. není takové rozhodnutí vzhledem k její osobě neautentické?
V tomto smyslu je podstatné řešit, s jakým cílem vůbec rodička svůj porodní plán sepsala – to nám umožní posoudit, jestli její žádost o zákrok k utišení bolesti odpovídá její autentické motivaci, s níž si svůj porodní plán připravila.
Jestliže jejím cílem bylo naplnit představu (jakkoliv se může jevit problematická) „přirozeného porodu“, pak v tomto případě je rozhodnutí užít farmakologické intervence nepochybně v rozporu s „přirozeností“.[4]
Jestliže si ale svým porodním plánem chtěla zajistit, že se vyhne, v praxi někdy nadužívaným, možná potenciálně rizikovým anebo ne zcela nutně indikovaným intervencím, s cílem maximalizovat svůj komfort a bezpečí, pak ve chvíli, kdy vlivem vlastní zkušenosti průběhu porodu shledala, že tišení bolesti přispěje k jejímu komfortu bez pocitu ohrožení, je toto rozhodnutí naprosto v souladu s její autentickou motivací. Z vyznění porodního plánu také můžeme cítit její obavu, že nebude schopna vyhodnotit správně situaci, v níž se bude v průběhu porodu nacházet – tato obava se ale (bereme-li v potaz alternativu, že si přála omezit nadužívání intervencí) nepotvrdila; naopak, rodička je v průběhu porodu plně schopna vyhodnotit své pocity a adekvátně na ně reagovat.
Preference prvorodičky a konflikt s preferencemi partnera
Z kazuistiky vyplývá, že rodička je vzdělaná žena, pravděpodobně dobře informovaná o možnostech medicínských intervencí v průběhu porodu. Na základě toho sepsala porodní plán, v němž vyjadřuje preferenci rodit s použitím minima medicínských zásahů (nikoliv však žádných). Z porodního plánu též můžeme vyčíst její předpoklad (možná i obavu), že nebude schopna v průběhu porodu o sobě rozhodovat, a tak si přeje, aby personál komunikoval s jejím partnerem, v něhož má důvěru, že rozhodne v souladu s jejím přáním.
V průběhu porodu ale dochází ke konfliktu – rodička si přeje něco, co její partner vyhodnocuje býti v rozporu s porodním plánem, a tedy jim chápanou vůli rodičky. Porodní plán ale (alespoň tak to z kazuistiky můžeme číst) neříká, že rodička si nepřeje žádné medicínské intervence – její přání je porodit „s minimem“ zásahů. Co obnáší toto „minimum“ ale v plánu nejspíš uvedeno není. S tím souvisí i skutečnost, že se nám (a partnerovi rodičky) sice na první pohled může jevit, že žádost o farmakologické tišení bolesti je v rozporu s jejím přáním (dle interpretace porodního plánu), vůbec to tak ale nemusí být (viz diskuze o autentické motivaci a autonomii rodičky). Jestliže rodička vyhodnotila epidurální anestezii jako spadající do „minima“ pro ni přijatelných medicínských zásahů, pak je její žádost naprosto v souladu s porodním plánem.
Konflikt tedy de facto nastává mezi dvěma interpretacemi porodního plánu partnerem a rodičkou ve chvíli, kdy se ona sama nachází v situaci porodu, zároveň nejlépe ví, jak svůj porodní plán zamýšlela, a tak její interpretace má bezpochyby prioritu.
Princip spravedlnosti, kontext situace a právní povědomí
Konečným hlediskem je také hodnocení jednání z hlediska principu spravedlnosti. Z této perspektivy lze přihlédnout zejména ke kontextuálním problémům daného případu – tj. pohlédnout na zvažování zájmů s ohledem na možné konflikty mezi zúčastněnými stranami (medicínský tým, zdravotnické zařízení, příbuzní a jiné blízké osoby pacienta, pacient/ka samotný/á), dále na právní, náboženské, event. komerční zájmy.
Z této perspektivy se jako zásadní etický problém jeví dopad nátlaku partnera na postup zdravotnického týmu. Tento nátlak je navíc podpořený „právními“ podklady a výhružkami s možnými dalšími postupy. Zde je potřeba dopředu říci (jak bude podrobně rozebráno v právní části rozboru této kazuistiky), že dříve vyjádřený projev vůle je neúčinný v případě, kdy je v rozporu s aktuálním projevem vůle rodičky, tj. není pro medicínský postup nijak závazný. Z popsané kazuistiky se ovšem jeví, že nedostatečná znalost právního řádu vedla zdravotnický personál k neetickému jednání, když prodlužovali bolest pacientky v rozporu s principem autonomie (aktuální přání pacientky) a v rozporu s principy beneficence a nonmaleficence.
Co se týče komunikace s partnerem, bylo vhodné mu v tomto smyslu efektivně předat cíl sdělení – tj. že v daném případě je jeho trvání na postupu bez farmakologické podpory v nesouladu s doporučenými postupy i s přáním pacientky, a že jej nelze v daném případě respektovat. Je samozřejmě dobré mu vysvětlit vhodnost dalšího medicínského postupu, jeho výhody a proč přinese rodičce větší benefity. Na druhou stranu považujeme za neetické, aby toto vysvětlení probíhalo „po dobu hodin“, jak je popsáno v kazuistice, a tak prodlužovalo zbytečné utrpení pacientky. Bolest a utrpení pacientky jsou akutní, z toho důvodu by rozhodování a další procesy s ním spojené měly trvat přiměřenou, nikoliv dlouhou dobu.
Spravedlnost by totiž také měla zaručovat vhodný a přiměřený zdravotnický postup ve snaze předcházet možným újmám. V centru naší kazuistiky je rodička, jejíž názor se v průběhu porodu změnil natolik, že je v rozporu s původní domluvou (porodní plán) i interpretací této domluvy v aktuálních podmínkách (partner nepřipouští změnu plánu). Rodička, která je coby kompetentní osobou, je jediná, jejíž názor s přihlédnutím na okolnosti, by měl být akceptován zdravotnickým personálem. Újma rodičky je v tomto případě s újmou partnera nesouměřitelně vyšší. Navíc se nevyskytuje zdůvodněný názor, který by snižoval kompetenci rodičky přihlédnout i k těmto okolnostem a bránit jí v jejím sebeurčení. Je paradoxní, že nástroj, kterým si rodička snaží zajistit ochranu svých zájmů, (tj. porodní plán s vyjádřením její vůle) je v konečném důsledku použit proti ní. Partner prosazuje svou interpretaci porodního plánu, i proti aktuálně deklarované vůli rodičky.
Zdravotnický tým se sice verbálně staví na stranu rodičky, ale fakticky čeká na svolení partnera, než jí poskytne epidurální anestezii. Místo toho, aby tým podpořil rodičku, která se nachází v extrémně znevýhodněné pozici (trpí silnými bolestmi, prochází porodem, není vyslyšena její žádost o tišení bolesti, nenachází podporu ve svém partnerovi), podléhá vůli partnera, která, jak ukazují právní i etická analýza, nemá oporu v zákoně ani etice.
Tím se rodičce děje nespravedlnost, jelikož se jí nedostává stejného zacházení, jakého by se dostalo jakékoliv jiné ženě ve stejné situaci (z medicínského hlediska). Jistě můžeme chápat, že zdravotnický tým se cítí ohrožen domnělou „právní váhou“, možná také osobností a vystupováním partnera. Nic to ale nemění na skutečnosti, že v našem kontextu přístup k rodičce vede k způsobení nespravedlivé újmy.
Zpracoval JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.
V tomto případě je situace z hlediska českého práva poměrně jednoznačná. Je naprosto nezbytné respektovat aktuální vůli rodičky, pokud je schopná úsudku, způsobilá k právnímu jednání, a tedy o rozhodování o souhlasu či nesouhlasu s postupem poskytovaných služeb a pokud je takový postup lege artis. Tuto vůli může rodička kdykoliv změnit, opět za předpokladu, že je k tomu v daný okamžik způsobilá.
V dané kazuistice se vyskytuje termín porodní plán, který je podle popisu z kazuistiky rodičkou dopředu úředně ověřen u notáře a v něm (na základě předchozí vzájemné domluvy se svým partnerem) svěřuje rozhodování o postupu poskytování zdravotních služeb včetně rozhodování „o jednotlivých medicínských zásazích“ svému partnerovi.
Porodní plán nemá z právního hlediska speciální charakter právního jednání – v daném případě lze uvažovat o interpretaci projevu vůle rodičky následujícím způsobem, mohlo by se jednat o
a) tzv. dříve vyslovené přání podle § 36 ZZS, pro situace, kdy rodička již nebude schopna vyslovit souhlas nebo nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb a způsobem jejich poskytnutí;
b) udělení smluvního zástupčího oprávnění pro situace, kdy nebude s ohledem na svůj zdravotní stav v budoucnosti moci projevit svou vůli, tj. zejména vyslovit souhlas s poskytováním zdravotních služeb (speciální úprava je v ustanovení § 34 odst. 7 ZZS ve spojení s ustanovením § 33 odst. 1 ZZS a omezuje rozsah zmocnění pouze na tzv. odkladnou péči);
c) udělení smluvního zástupčího oprávnění pro situace, kdy se pacientka může rozhodovat sama (§ 441 a násl. OZ).
Shrneme-li, první dva typy jednání činí osoba pro případ, že by nebyla v budoucnu sama dále schopna rozhodovat o poskytování zdravotních služeb pro ni samou (tj. v okamžiku porodu by byla posouzena jako nezpůsobilá k právnímu jednání), třetí situace může nastat i v případě, kdy je plně svéprávná, způsobilá k právnímu jednání a plně lucidní.
Lze říci, že podle našeho názoru nemůžou být na danou situaci aplikováno ani ustanovení § 36 ZZS (bod a), ani ustanovení § 34 ZZS (bod b). Ani jedna podmínka není naplněna.
Ačkoliv partneři v porodním plánu předpokládali, že rodička nebude schopna (dle oboustranného konsensu partnerů) o sobě při porodu rozhodovat, tak tomu v dané kazuistice není. Z kazuistiky nijak nevyplývá, že by pacientka nebyla schopna vyjádřit své rozhodnutí k probíhajícímu postupu zdravotní péče. Domníváme se, že v daném případě je rodička schopna racionální úvahy a je schopna vyjádřit svůj postoj vážně a svobodně (více k tomu viz také níže a v etické části posudku), její rozpoznávací schopnost (schopnost posoudit následky svého rozhodnutí) a ovládací schopnost (schopnost své jednání ovládat) nejsou vyloučeny ani podstatně sníženy.
Rodičkou vyžadovaný postup je postup lege artis, epidurální anestezie je běžně doporučovaný postup pro danou situaci. Také z textu kazuistiky vyplývá, že lékařský tým tento typ výkonu doporučoval a vnímal jej jako postup lege artis, proti byl pouze partner rodičky. Za těchto okolností je nutné respektovat aktuální svobodné rozhodnutí pacientky, bez ohledu na její dřívější vyjádřenou vůli, či názor třetí osoby (byť by to byl její pověřený partner).
Tak tomu je i v situaci c), kdy budeme porodní plán brát jako plnou moc pro partnera rodičky (která je ovšem způsobilá k samostatnému právnímu jednání) k udělení informovaného souhlasu.[5] Partner jako zmocněnec může o partnerce a postupu poskytování služeb rozhodovat jen do té doby, dokud její aktuální projev vůle nebude s jeho v rozporu. V opačném případě by došlo k zásahu do práva na sebeurčení.
Určitá polemika by mohla být vedena s názorem, zda byla rodička skutečně způsobilá se rozhodovat, tj. zda nebyla pod vlivem takové bolesti, že by byla významně narušena její schopnost rozhodovat o dalším postupu (takto argumentoval partner rodičky). Tuto námitku je ovšem nutné odmítnout. Primárně lze rozporovat, že by při popsané fázi porodu docházelo k takové situaci, kdy by pacientka nebyla schopna rozhodovat o sobě samé, kdy by byly zásadně omezeny (tj. nikoliv pouze částečně sníženy) její rozpoznávací a ovládací schopnosti týkající se informovaného souhlasu.
Jen podpůrně lze doplnit, že z obecného hlediska lze vždy předpokládat způsobilost osoby vyjádřit se k zákroku (presumpce kompetence osoby), pokud se neprokáže opak. U rodičky by se tedy musely projevit určité známky chování, které by zdravotnický personál vedly k pochybnosti o tom, zda je způsobilá k podání informovaného souhlasu. Podle popisu případu k takovému závěru ovšem velmi pravděpodobně nebyly žádné důvody.
Konečně lze odkázat obecně na teoretický předpoklad, že lze klást nižší nároky na přezkoumávání způsobilosti v případě, kdy je rozhodnutí racionální a v souladu s lékařskými očekáváními, než kdy je s nimi v rozporu (typicky odmítnutí určitého typu péče, které se jeví v rozporu s racionálním jednáním a jeho vlastní beneficencí, viz Grisso, Appelbaum, s. 63). Souhlas je cosi, co bychom od rozumně uvažujícího člověka očekávali, proto na nesouhlas klademe přísnější měřítka zkoumání (Šustek, Holčapek, s. 129).
Právní shrnutí:
Závěrem lze znovu zdůraznit apel na respektování svobodného rozhodnutí pacientky, na respekt k její aktuální vůli. Z hlediska kazuistiky proto může být považováno za právně problematické jednání poskytovatele zdravotních služeb (jeho ošetřujícího týmu), pokud pacientčin pokyn na změnu postupu nerespektoval „několik hodin“, jak je uvedeno v zadání kazuistiky.
Uvedený případ se jeví jako klasické etické pochybení zdravotnického týmu. Vzhledem k tomu, že měl strach z možných právních následků a právní závaznosti dokumentu, nepostupovali lege artis. Jednali tak v rozporu s principem beneficence, podle něhož by se lékaři měli snažit zabraňovat vzniku újmy a případně tuto újmu odstraňovat (tlumit bolest, apod.)
Zároveň je jejich jednání v rozporu s principem respektování autonomie, protože aktuální vůle pacientky je vyjádřena zcela zřejmě. Její kompetence je v daném případě pro vyjádření vlastních preferencí a je tak způsobilá rozhodovat o postupu léčby, což vyplývá z jejího práva na sebeurčení.
V daném kontextu se také ukazuje, že znalost relevantních právních norem by v takovéto situaci mohlo zdravotnickému týmu pomoci k jednání, které sami považovali za medicínsky i eticky správné, nicméně měli obavy z možného právního postihu.
BUCHANAN, Allen E. – BROCK, Dan W. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. New York: Cambridge University Press, 1989.
DOLEŽAL, Adam – DOLEŽAL, Tomáš. Kompetence pacienta a informovaný souhlas. Vnitřní lékařství. 2021, vol. 67, no. 1, s. e49-e55.
DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023.
GRISSO, Thomas. – APPELBAUM, Paul S. Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford Unviersity Press, 1998.
ŠUSTEK, Petr – HOLČAPEK, Tomáš. Informovaný souhlas: teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví. Praha: ASPI, 2007. Právní rukověť (ASPI).
WHITE, Becky Cox. Competence to consent. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1994. Liga lidských práv. 4. Porodní plán a dříve vyslovené přání. Načteno z https://llp.cz/blog/prirucka-pro-tehotne-zeny-4/, dne 31.1.2023.
[1] Podle Beauchampa s Childressem se neoprávněné vnější vlivy zaměřují na vlivy ze strany osob, nikoliv situací. Proto podle nich dobrovolnost jednání neovlivňuje ani silná bolest osoby. Na druhou stranu může mít tato bolest vliv na postačující kompetenci takové osoby a dále míru intence jednání.
[2] Kompetence není pouhým faktickým jevem, její absence nebo naopak přítomnost u jednající osoby má normativní dopady. Pouze rozhodnutí kompetentní osoby lze považovat za jednání mající reálný dopad na etickou relevanci informovaného souhlasu a jeho platnosti z hlediska hodnocení právního. Více k tomu viz Doležal, T. – Doležal, A. 2023.
[3] Ve stupňovité teorii autonomie má osoba nejprve určité motivy jednání prvního (nižšího) řádu (touhy, žádosti, obavy, averze apod.). Předmět těchto motivů je určitý stav světa, který se odráží do mentálního rozpoložení subjektu. Kromě motivací první úrovně má však člověk ještě vyšší úroveň motivace, vycházející z kritického hodnocení motivací první úrovně. Tato kritická reflexe se může projevovat tak, že přijme motivace prvního řádu, nebo je naopak odmítne. Právě tyto cíle nás činí opravdu autonomními a tím, kým sami jsme a jak sami sebe hodnotíme. Autoři zastávající tuto teorii, kupř. Dworkin, G., Frankfurt, H., Christman, J. Podrobněji k tomu viz Doležal T., Doležal A., 2023, s. 131 a násl.
[4] V takovém případě nastává teoreticky zajímavá otázka konfliktu mezi tzv. autenticitou (či stupňovitou autonomií) a autonomií negativní (defaultní). Jestliže totiž rodička měla přání „přirozeného porodu“ a bylo by to skutečně v souladu s jejím autentickým plánem (hodnotovým systémem, apod.) jeví se to jako žádost / reflexe / či preference vyššího stupně (teorie autentictiy). Na druhou stranu z hlediska defaultní autonomie je její rozhodnutí o poskytnutí epidurálu autonomní, nicméně bude v rozporu s touto autenticitou. Má převážit ideál autenticity nebo aktuální „negativní“ autonomie? Z hlediska právního je zřejmé, že lékaři musí respektovat pouze přístup zahrnující defaultní autonomii. To, že to není v souladu s autentickými motivacemi, je už vyšší úroveň nahlížení na osobu a její životní plány, která pro situaci medicínského rozhodování (informovaného souhlasu) nemůže převážit. Konflikt obou pohledů na autonomii je ovšem eticky zajímavá otázka, a i v této oblasti tak zůstává dilema, jakou interpretaci principu respektování autonomie je vhodné v dané situaci použít. V tomto smyslu se vyjevuje určitá nedostatečnost a problematičnost principialistické etické teorie.
[5] Z právně-doktrinálního výkladu, podle něhož lze informovaný souhlas (i nesouhlas) považovat za právní jednání (podrobněji viz Doležal T., Doležal A., 2023, s. 305 a násl.), lze pak dovodit, že je možné i pro případ udělení informovaného souhlasu jednat v zastoupení, i když je osoba sama způsobilá k právnímu jednání, a tedy i k samostatnému udělení informovaného souhlasu.
