Klíčová slova:
Urologie, milosrdná lež, autonomie, informovaný souhlas, cíl léčby, paternalismus, nejlepší zájem pacienta, zadržení informace.
Polymorbidní pacient, 83letý, muž, důchodce, dříve pracoval v JZD, vdovec se dvěma dětmi, byl sledován na urologii pro onemocnění prostaty. Při běžné kontrola byl lékařem zjištěn evidentní karcinom prostaty, dle palpačního nálezu. Vzhledem k věku a ostatním diagnózám, lékař pacientovi možnou diagnózu nesdělil. Lékař předpokládal za velmi pravděpodobné, že pacient zemře dříve na jinou komorbiditu než na rakovinu prostaty. Při kontrolních odběrech u praktického lékaře, odebráno i PSA (prostate-specific antigen), který zvýšen na úroveň 20,3 ng/ml, což je jeden z ukazatelů karcinomu prostaty. Pacient byl následně odeslán zpět k urologovi, který již pacienta dostatečně informoval o jeho stavu a domluvil se s pacientem na dalším postupu. Když bylo zjištěno, že má zvýšené PSA a suspektní palpační nález, pacient se chtěl nechat došetřit i přes svůj věk, podstoupit biopsii prostaty a případně zahájit léčbu. S lékařem se domluvil, že pokud bude terapie pro něj náročná, ukončí ji a zvolí opět pouze sledování.
V daném případě se jako etické dilema vyjevuje tradiční otázku medicínské etiky, která byla řešena odlišně v tradiční lékařské etice a v současném bioetickém diskursu. Otázka zní, zda má lékař povinnost sdělovat pacientovi pravdu? A s tím související otázka, zda má pacient morální nárok na to, aby znal pravdu o svém zdraví? V kontextu našeho případu lze tyto otázky rozvést ještě do další podotázky – je možné i v současné době zadržet informaci a nesdělit ji pacientovi? Jako etické dilema se to může jevit v případě, kdy by lékařem sdělená zpráva mohla způsobit pacientovi újmu spočívající v nadbytečném utrpení. V takovém případě by zde byl konflikt s principem autonomie, z něhož vyplývá zásada, že člověk může rozhodovat sám o sobě. Aby tak mohl činit, musí být náležitě informován. Z etického hlediska tak čelí lékař otázkám:
Zpracoval prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc. Dotazy od MUDr. Barbory Straka, Ph.D.
– Jak časté je onemocnění karcinom prostaty ve věku uvedeného pacienta?
Rakovina prostaty je v současné době nejčastějším mužským nádorovým onemocněním. Jeho incidence stoupá s věkem. U mužů nad 80 let v posledních letech zachytíme každoročně 500 až 600 nových případů na 100.000 osob. Předpokládáme však, že ve skutečnosti je výskyt onemocnění vyšší, protože řada případů nevyvolává symptomy a není tak zachyceno.
– Jak se onemocnění projevuje? jakým způsobem může omezovat každodenní aktivity pacienta? jak by se projevoval postup nádoru, kdyby pacient nebyl léčen? jak rychle by nádor bez léčby postupoval?
Rakovina prostaty je ve své nejtypičtější podobě pomalu postupujícím onemocněním. Většinu případů totiž tvoří nádory s malým stupněm zhoubnosti, u kterých odhadujeme, že doba od časného stádia do vzniku metastáz činí i u neléčeného onemocnění i 10 a více let. Agresivnější varianty jsou vzácnější, postupují rychleji, ale i u nich se symptomy a metastázy objevují spíše v horizontu let než měsíců. K přesnějšímu odhadu budoucího chování nádoru potřebujeme histologické vyšetření odebraného bioptického vzorku.
– Mohlo se v daném případě jednat i o jinou diagnózu, než je karcinom prostaty? o jakou pravděpodobností? jak náročný a potenciálně rizikový je diagnostický proces potvrzení dg. CA prostaty?
Zvýšená hodnota PSA je vždy spojena s onemocněním prostaty, nemusí se však ve všech případech jednat o nádor. Při hodnotách PSA nad 10 ng/ml je již více než 60% riziko záchytu nádoru. Náš pacient má při PSA okolo 20 ng/ml s velkou pravděpodobností přítomný nádor, svědčí o tom i suspektní pohmatové vyšetření per rectum, ale stoprocentní to není. Samotná výše PSA tedy nemůže potvrdit přítomnost rakoviny. K tomu je nutné histologické vyšetření vzorku odebraného biopsií. Biopsie prostaty je prováděna za navádění ultrazvukem speciální tenkou jehlou přes konečník nebo perineum. U každého pacienta odebíráme větší počet vzorků, obvykle 6-12. Jedná se o ambulantní výkon prováděný v místní anestézii s relativně malým rizikem komplikací.
– O jaké komorbidity by se v této kazuistice mohlo jednat? je realistické, že by pacient zemřel v důsledku těchto komorbidit dříve, než v důsledku nádoru a přidružených komplikací?
Pacient v 80. decéniu obvykle má nějaká další onemocnění Předpokládané průměrné dožití u 83 letého muže se v ČR pohybuje mezi 5,5 a 6 lety. Je tedy reálně možné, že tento muž zemře na jinou příčinu, než je rakovina prostaty. Ze švédských statistik víme, že jen asi 10 % mužů starších 75ti let s diagnózou nízce rizikového karcinomu prostaty zemře na toto onemocnění, u zbytku je příčina úmrtí jiná, např. kardiovaskulární onemocnění. U vysoce rizikových nádorů stoupá pravděpodobnost úmrtí na karcinom prostaty ke 40 %. Lze rovněž předpokládat, že jeho organizmus má již snížené rezervy, což limituje např. operační léčbu.
– Jak se karcinom prostaty léčí? jak zatěžující (subjektivně pro pacienta) a potenciálně riziková (ve smyslu možných komplikací léčby) je léčba a následná rekonvalescence?
Strategie léčby rakoviny prostaty závisí na rozsahu onemocnění. U nádoru lokalizovaného na prostatu se soustředíme na ni a na spádové uzliny. Možností je radikální prostatektomie s lymfadenektomií nebo radioterapie. Obě tyto metody mají své spektrum potenciálních komplikací a důsledků. Alternativní možností pro pacienty ve vyšším věku je vyčkávací postup, kdy onemocnění začneme léčit až v případě progrese do metastatické formy. Výhodou tohoto postupu je, že nemocného neohrožují komplikace lokální léčby a systémovou léčbu nasazujeme jen těm, u kterých onemocnění skutečně progreduje. U metastatického onemocnění volíme systémovou hormonální léčbu, jejíž vedlejší účinky nejsou nijak výrazné, a je možné ji nasadit i u polymorbidního pacienta.
– Je v klinické praxi standardním nebo naopak spíš zřídkavým postupem v situacích podobných výše uvedené pacienty neinformovat o jejich diagnóze? změnil se přístup s postupem času?
Pacient by v každém případě měl být informován o svém zdravotním stavu i o důsledcích jednotlivých diagnostických a léčebných kroků. Definitivní rozhodnutí pak záleží na jeho volbě. Do puntíku to platí u karcinomu prostaty, kde obvykle existuje více možností postupu. U tohoto konkrétního pacienta je pravděpodobné, že má rakovinu prostaty, stejně tak je ale vzhledem k jeho věku relativně pravděpodobné, že jej i přes diagnózu rakoviny nebudeme léčit okamžitě a s terapií vyčkáme až do případné progrese onemocnění. Je rovněž možné, že pacient vůbec léčbu nebude potřebovat, respektive, že se její potřeby nedožije – záleží na agresivitě nádoru a délce života pacienta. Proto je možné diagnostickou biopsii odložit na pozdější dobu a vyčkat případného rychlého zvyšování hladiny PSA. Definitivní rozhodnutí by měl učinit řádně poučený pacient.
Zpracoval řešitelský tým (JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.)
V daném případě lze jako základní dilema vnímat otázku, zda má lékař právo zamlčet některou informaci pacientovi v případě, že tak podle jeho názoru činí pro pacientovo větší dobro, či s cílem nepůsobit pacientovi žádnou újmu. Etický problém zde vzniká mezi lékařem – urologem, který pacientovi zamlčel informaci, a pacientem.
Princip beneficence a princip nonmaleficence
Tato otázka není nikterak nová. Historicky se objevuje už v antice. V této době je základním cílem lékaře prospěch pacienta (pozitivní cíl) a snaha pacientovi neuškodit (negativní cíl). Tyto cíle jsou nadřazeny všemu ostatnímu, tedy i vůli pacienta samotného. V historických spisech se proto mluví o paternalistickém či direktivním vztahu mezi lékařem a pacientem. Tento jednostranný vztah rozhodování se promítá i do otázek pravdomluvnosti a povinnosti informovat pacienta pravdivě o jeho medicínských problémech.[1]
V jednom z hippokratovských spisů v Korpusu „O dobrém vystupování“ se lékař před sdělováním pravdivé informace pacientovi v případě zlé prognózy výslovně varuje. Uvádí se zde následující:
„Zároveň ať ostře a přísně kárá a také ať pozorně a s účastí utěšuje, aniž by vyjevoval něco z toho, co bude následovat, nebo co hrozí. Mnozí byli totiž strženi k nejhoršímu právě proto, že jim byla předem sdělena předpověď, co nastane nebo co jim hrozí.“[2]
Zamlčování diagnózy v případě, že by to mohlo ublížit pacientovi, bylo proto v antice zcela běžným jevem a středověká doktrína lékařské etiky v této tradici pokračovala. Právě v této době se objevuje termín milosrdná lež (pia fraus). Mnoho autorů zabývajících se lékařskou etikou dokonce v některých situacích vyžaduje, aby pacientovi bylo milosrdně lháno.[3]
Od doby, kdy se v obecném etickém diskurzu objevil kantovský apel na sdělování pravdy, dochází k velmi pozvolnému posunu i v medicínské etice. Nicméně ještě ve 40. letech 20. století se v americkém etickém kodexu AMA objevuje apel na to, aby lékař jen velmi opatrně sděloval informace blízkým osobám pacienta. O sdělování pravdy pacientovi zde ještě nehovoří.[4] Na druhou stranu, v právní oblasti se již od konce 19. století v kontinentální Evropě i v anglo-americkém prostředí objevuje povinnost informovat pravdivě pacienta. Nicméně institut informovaného souhlasu (a s ním spojeného pravdivého informování pacienta) se definitivně prosazuje teprve ve 2. polovině 20. století.[5]
Z hlediska tradiční paternalistické lékařské etiky by tedy lékař, který zamlčel informaci o potenciálním onkologickém onemocnění pacienta z důvodu, aby mu nezpůsobil újmu, jednal oprávněně. Podle uvedeného schématu by se řídil principem nonmaleficence, tj. maximou, podle níže by neměl způsobovat pacientovi újmu nebo jiné utrpení.[6]
Ostatně v socialistickém zdravotnictví, které fungovalo v ČSSR až do roku 1989, paternalistická koncepce naprosto převládala a vzhledem k jeho tradici se v některých nemocnicích udržuje setrvačností i v současné době.
Princip autonomie a odpovědnost za svá rozhodnutí
Oproti principu nonmaleficence se v moderní době klade důraz na princip autonomie, podle něhož má pacient znát pravdu a má mít možnost rozhodovat o sobě samém a o svém zdraví. Přístup, který respektuje pacientovu autonomii, se výrazněji objevuje teprve ve druhé polovině 20. století.[7]
Pode tohoto principu má pacient právo znát informace o svém zdraví, aby se mohl sám o sobě relevantně rozhodovat. Odpověď na otázku, zda má být pacientovi sdělována informace pravdivě, je z hlediska principu respektování autonomie jednoznačná – ano, musí. Lékař nemusí sdělovat pravdu pouze osobám, které postrádají kompetenci, protože se nejedná o morálně odpovědné aktéry.[8] Jinak má pacient právo rozhodovat sám o sobě a svém zdraví.[9] Adekvátně rozhodovat o sobě však může pouze tehdy, má-li dostatečné množství informací.
Jestliže lékař, na základě vlastního úsudku odmítl informovat pacienta o jeho nemoci, jeho diagnóze a prognóze, výrazně zasáhl do práva pacienta na jeho sebeurčení.[10] Zároveň je empiricky prokázáno, že pacient má tradičně nejlepší představu o tom, co je pro něj dobré (tzv. epistemologické privilegium vlastního dobra). Ačkoliv to nemusí platit vždy[11], je poměrně časté, že pacient ví o tom, co je jeho cílem a při odborné asistenci se dokáže vhodně rozhodovat.
Zásah do autonomie v našem scénáři je o to význačnější, že existují možné alternativní postupy, jak k léčbě medicínsky přistupovat. U karcinomu prostaty obvykle existuje více možností postupu. Existují postupy, které jsou více invazivní, jiné, které jsou více konzervativní. Možností pro polymorbidní pacienty (včetně těch ve vyšším věku) je i vyčkávací postup, kdy onemocnění začíná být léčeno až v případě progrese do metastatické formy. I v takovém případě však může být užita systémová hormonální léčba, jejíž vedlejší účinky nejsou nijak výrazné, a je možné ji nasadit i u polymorbidního pacienta (viz medicínská analýza).
Právě v této oblasti je nutné také mluvit o kvalitě života, která je ovšem závislá na subjektivním prožívání subjektu vnímání. V moderní medicíně je cíl léčby volen právě s ohledem na pacientovy preference a jeho přání, ke kterým směřuje lékařská indikace.
Teorie konsekvencialistické a vyvažování benefitů
Ukazuje se ovšem, že užití paternalistické milosrdné lži[12] v kulturním prostředí západní civilizace, je i v hodnocení čistě zaměřeném na následky a hédonistický kalkul. Empirické průzkumy ukazují, že autonomní rozhodování v západní civilizaci napomáhá i samotnému medicínskému prospěchu pacienta[13], protože zlepšuje léčebné procesy.
V této konkrétní kazuistice je opět nutné mluvit o otázce benefitů pro pacienta. Na jedné straně leží benefit plynoucí z možnosti pacienta rozhodovat o postupu léčby, na druhé straně je újma, která může být způsobena pacientovi tím, že se dozví negativní informaci o svém zdraví (aniž by to podle lékaře byla nezbytně nutná informace).
Výhodou druhé varianty je to, že pacient vyhodnotí, co je pro něj skutečně vhodné. Na základě toho pak může s lékařem volit adekvátní postup, který by byl zaměřen právě na jeho osobu (patient centered care). I v případě vyvažování obou principů, kterou navrhuje Beauchamp a Childress[14], se ve výše uvedené analýze jeví z dlouhodobé perspektivy vhodnější informovat pacienta o jeho nemoci a možných postupech léčby.
Zadržení informace – terapeutické privilegium a krátkodobé zohlednění kvality života
V řadě právních řádů je v oblasti medicínského práva ukotvena možnost tzv. terapeutického privilegia – tj. zadržení informace na dobu nezbytně nutnou, aby tato informace nezpůsobila pacientovi zbytečnou újmu.[15] Tato možnost sice bývá některými autory odmítána jako neetická, nicméně ve většině právních řádů je respektována většina bioetiků se shoduje, že za určitých, nicméně velmi specifikovaných okolností, může být respektována.
Nicméně tyto okolnosti mají být pouze velmi výjimečné a etickým důvodem je to, aby pacientovi nebyla způsobena náhlá újma. V dlouhodobější perspektivě, jako je tomu i v této kazuistice, je vhodné citlivým způsobem pacienta informovat, pokud sám výslovně neodmítl tuto možnost.
Zpracoval JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.
Z hlediska právního v platném českém právním řádě, podobně jako v jiných evropských zemích, je situace poměrně jednoznačná. Z práva na sebeurčení, práva na ochranu lidské důstojnosti a práva na ochranu fyzické a psychické integrity, se v medicínském právu vyvinula právní doktrína informovaného souhlasu.
Právo na sdělení informace přitom ukotvení institutu informovaného souhlasu předcházelo, v Anglii bylo například judikováno už v roce 1767 v případu Slatter v. Baker a Stapleton. Soud zde sdělil, že pacient má tzv. informační potřeby (information needs), z nichž lze dovodit povinnost lékaře informovat pacienta o jeho zdravotním stavu. Skutečný ideologický základ doktríny informovaného souhlasu s však v anglo-americkém právním prostředí objevuje až v případech judikovaných ve 20. století.[16]
Také v prostředí evropském se právo na informace objevuje intenzivněji až na konci 19. a začátku 20. století. V Německu byla problematika souhlasu pacienta jako legitimizačního důvodu lékařského zákroku diskutována v rámci akademické obce již od 50. let 19. století, podobně tomu bylo i v Rakousku-Uhersku. Na tuto problematiku exitovaly různé názory. Významným mezníkem bylo soudní rozhodnutí nazývané jako tzv. Hamburger Fall, z roku 1894. Šlo o přelomové rozhodnutí Říšského soudu, které ovlivnilo další nazírání na problematiku odpovědnosti za škodu způsobenou lékařským zákrokem. Nejvyšší německý soud zde poprvé zaujal stanovisko v dlouho se vlekoucím sporu v literatuře a klasifikoval lékařské ošetření bez předchozího souhlasu jako ublížení na zdraví.[17]
Vzhledem k popsané kazuistice jsou v českém právním prostředí významné pro zejména tři základní právní předpisy – mezinárodní Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně, občanský zákoník a zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (ZZS). Ve všech je ukotvena doktrína informovaného souhlasu.
Podle § 31 ZZS je Poskytovatel povinen zajistit, aby byl pacient srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách (dále jen „informace o zdravotním stavu“) – informace o zdravotním stavu pak mimo jiné obsahuje údaje o příčině a původu nemoci, jsou-li známy, jejím stadiu a předpokládaném vývoji, účelu, povaze, předpokládaném přínosu, možných důsledcích a rizicích navrhovaných zdravotních služeb, včetně jednotlivých zdravotních výkonů, jiných možnostech poskytnutí zdravotních služeb, jejich vhodnosti, přínosech a rizicích pro pacienta, další potřebné léčbě, omezeních a doporučeních ve způsobu života s ohledem na zdravotní stav.
ZZS stanoví několik výjimek, kdy není nutné pacienta informovat, nicméně pro zpracovávanou kazuistiku není ani jedna relevantní. Přípustné není ani použití terapeutického privilegia, které spočívá v dočasném zadržení informací pacientovi (viz i etická analýza tohoto případu).
Ačkoliv je terapeutické privilegium zavedeno v mnoha jurisdikcích (včetně Anglie, Nizozemska, Austrálie a Kanady, i v USA), jeho aplikace je omezená. V českém právním řádu je upraveno v § 32 odst. 2 ZZS následujícím způsobem:
„Informace o nepříznivé diagnóze nebo prognóze zdravotního stavu pacienta může být v nezbytně nutném rozsahu a po dobu nezbytně nutnou zadržena, lze-li důvodně předpokládat, že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.“
Toto ustanovení má pak ve větě druhé několik výjimek. Pro případ v kazuistice je však významná zejména výše uvedené znění odst. 2. Přitom lze důvodně pochybovat o tom, že by bylo naplněna kritéria zde uvedená – podání informace velmi pravděpodobně nezpůsobí pacientovi závažnou újmu na zdraví (to vyplývá i z kontextu dalšího průběhu kazuistiky, kdy byl pacientem vyžadován více invazivní postup a podaná informace mu nezpůsobila závažnou újmu na zdraví) a navíc se nejedná situaci krátkodobého zadržení informace. Jak již bylo uvedeno v etické části této analýzy, je správným postupem sdělit pacientovi adekvátním způsobem pravdivé informace. V opačném případě totiž z právního hlediska dochází k zásahu do osobnostních práv pacienta.
Ačkoliv i v současné době někteří autoři potlačují důležitost autonomie v rozhodování o zdravotní péči a doporučují zaujmout stanovisko umírněného paternalismu[18], většina etiků se shoduje, že autonomie pacienta má významnou etickou hodnotu.
Z tohoto nároku na autonomní rozhodování pak plyne, že pacient má právo rozhodovat o sobě samém, a že mu mají být poskytovány informace o jeho zdravotním stavu. Zamlčení důležitých informací, jako je tomu v tomto případě, lze považovat za neetické jednání, byť by se ho lékař snažil ospravedlnit benefitem pro pacienta. Z hlediska současného stavu poznání se navíc zdá, že takový postup je v rozporu s kvalitou života pacienta.
Nelze rozhodovat o pacientovi, aniž by ten měl možnost vyjádřit své preference, své hodnoty a názory.
BEAUCHAMP, Tom L. – CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics. 8th ed. Oxford University Press: New York 2019.
BUCHANAN, Allen E. – BROCK, Dan W. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. New York: Cambridge University Press, 1989.
CONLY, Sarah. Against autonomy: justifying coercive paternalism. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.
FADEN, Ruth R. – BEAUCHAMP, Tom L. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986.
FLETCHER, Joseph F. Morals and medicine: the moral problems of the patient’s right to know the truth, contraception, artificial insemination, sterilization, euthanasia. Princeton, N. J.: Princeton University Press, 1979.
GOOLD, Imogen – HERRING, Jonathan. Great Debates in Medical Law and Ethics. 2. vyd. London: Palgrave. 2018.
HIPPOKRATÉS. BARTOŠ, Hynek – FISCHEROVÁ, Sylva (ed.). Vybrané spisy. Praha: Oikoymenh, 2012.
HOSTIUC, Sorin – BUDA, Octavian (eds). The Age of Informed Consent: A European History. Newcastle: Cambridge Scholars Publishing, 2018.
KANT, Immanuel. Základy metafyziky mravů. 2. vyd. Praha: Svoboda, 1990.
KATZ, Jay. The silent world of doctor and patient. Johns Hopkins Paperbacks ed. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002
MACH, Jan a kol. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování; Zákon o specifických zdravotních službách. 2. vydání. Praha: Wolters Kluwer, 2023.
PORAT, Ariel – OMRI, Yadlin. A Welfarist Perspective on Lies. Indiana Law Journal. 2016, vol. 91, no. 3, s. 618-663.
ROSENBERG, A. R., et al. Truth Telling in the Setting of Cultural Differences and Incurable Pediatric Illness: A Review. JAMA Pediatric. 2017, vo. 171, no. 11, s. 1113-1119.
SHALAK, M., et al. The truth, the whole truth, and nothing but the truth: Therapeutic privilege. Journal of Postgradual Medicine. 2022, vol. 68, no. 3, s. 152-155.
ŠUSTEK, Petr – HOLČAPEK, Tomáš. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer, 2016.
TĚŠINOVÁ, Jolana – DOLEŽAL, Tomáš – POLICAR, Radek. Medicínské právo. 2. vydání. Praha: C. H. Beck, 2019.
[1] DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 49.
[2] HIPPOKRATÉS. BARTOŠ, Hynek – FISCHEROVÁ, Sylva (ed.). Vybrané spisy. Praha: OIKOYMENH, 2012, s. 270.
[3] Např. Henri de Mondeville či Isaac Israeli. Srovnej DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 55.
[4] Srovnej FLETCHER, Joseph F. Morals and medicine: the moral problems of the patient’s right to know the truth, contraception, artificial insemination, sterilization, euthanasia. Princeton, N. J.: Princeton University Press, 1979.
[5] DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 63 a násl.
[6] O tomto přístupu, tj. zda je pro pacienta lepší nevědět informace o svém zdraví nebo znát „nemilosrdnou“ pravdu s ohledem na vyhodnocení kvality života a pacientova welfare budeme mluvit ovšem ještě níže, kde bude tento názor částečně rozporován.
[7] Tato informace je drobným zjednodušením. Již v Platovnových Zákonech se objevuje apel na to, aby svobodný občan byl informován o postupu léčby. Cílem je ovšem zajištění jeho spolupráce. I z toho důvodu byli pacienti o některých postupech informováni (a někdy dokonce podepisovali souhlas), nicméně až do 20. století jim nemuseli být sdělovány veškeré informace, resp. hlavním cílem sdělování informací byla beneficence pacienta, nikoliv jeho právo rozhodovat o sobě. Podrobněji DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 37 a násl.
[8] Srovnej FLETCHER, Joseph F. Morals and medicine: the moral problems of the patient’s right to know the truth, contraception, artificial insemination, sterilization, euthanasia. Princeton, N. J.: Princeton University Press, 1979, s. 42.
[9] Zde mluvíme o etickém pojetí, které považuje autonomii za intrinsickou, tj. vnitřní hodnotu (resp. hodnotu o sobě). Taková hodnota má být respektována a je v deontologické etice nebo v iusnaturalistické etice považována za absolutní trumf – právo, či povinnost, kterou je nutné respektovat. I v etice ctnosti hraje autonomní osoba jako osoba morálně odpovědná za své ctnosti důležitou roli. V teorii welfarismu naopak autonomii nemá intrinsickou hodnotu, ale má hodnotu instrumentální. O tak je ji ve welfaristickém kalkulu třeba brát v potaz (viz níže). Podrobněji o hodnotě autonomie např. DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 140 a násl.
[10] Z pohledu, který vnímá autonomii jako intrinsickou etickou hodnotu, je pak takové jednání absolutně nemorální. V případě zastánců welfaristické teorie, která bere autonomii pouze za hodnotu instrumentální, pak záleží na kontextu situace a risk-benefit analýze.
[11] A v medicínském prostředí skutečně neplatí. Velmi často dochází u pacientů k iracionálním rozhodování, které naopak v konečném důsledku jejich beneficenci poškozuje. Srovnej kupř. BUCHANAN, Allen E. – BROCK, Dan W. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. New York: Cambridge University Press, 1989. Nicméně většinou tomu tak je, pacienti rozhodují v souladu se svým štěstím. I kdyby tomu tak bylo, lidé mají silnou tendenci chtít rozhodovat o sobě sami. (Klasickým myšlenkovým experimentem, který tento argument podporuje, je tzv. Nozickův zážitkový stroj. Nozickova myšlenková konstrukce spočívá v představě zařízení, které by bylo schopno poskytnout lidem intenzivní a příjemné zážitky bez reálného prožívání skutečných událostí. Stroj na zážitky by lidem umožňoval prožívat pocity štěstí, lásky, úspěchu, atd., aniž by skutečně prožívali tyto situace v reálném životě. Nozick tímto příkladem zdůrazňuje, že i když bychom byli připojeni k takovému stroji na zážitky, mohli bychom mít skvělé a uspokojivé pocity, ale zároveň bychom ztratili něco důležitého – skutečnou svobodu a možnost rozhodovat o vlastním životě.)
[12] PORAT, Ariel – OMRI, Yadlin. A Welfarist Perspective on Lies. Indiana Law Journal. 2016, vol. 91, no. 3, s. 656 a násl.
[13] ROSENBERG, A. R., et al. Truth Telling in the Setting of Cultural Differences and Incurable Pediatric Illness: A Review. JAMA Pediatric. 2017, vo. 171, no. 11, s. 1113-1119.
[14] BEAUCHAMP, Tom L. – CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics. 8th ed. Oxford University Press: New York 2019.
[15] SHALAK, M., et al. The truth, the whole truth, and nothing but the truth: Therapeutic privilege. Journal of Postgradual Medicine. 2022, vol. 68, no. 3, s. 152-155.
[16] Známý je zejména výrok soudce Justina Benjamina Cardoza v rozhodnutí Schloendorff v. Society of New York Hospital z roku 1914, kde uvedl: „Každá lidská bytost dospělého věku a jasné mysli má právo rozhodnout o tom, co se bude dít s jeho tělem; a chirurg, který provádí operaci bez pacientova souhlasu, se dopouští právního deliktu, na jehož základě je odpovědný za vzniklou újmu.“ Termín informovaný souhlas se pak objevil až v případu z roku 1957 Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees, kde je poprvé explicitně vysloveno spojení „informed consent“.
[17] DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023, s. 78.
[18] CONLY, Sarah. Against autonomy: justifying coercive paternalism. Cambridge: Cambridge University
Press, 2013.
