Klíčová slova: Asistovaná smrt, eutanazie, asistované sebeusmrcení, paliativní sedace, paliativní péče, rozhodování v závěru života, pomalá eutanázie, terapeutická pasivita, limitace péče.
POPIS KAZUISTIKY:
Muž, 50-letý, s ukončeným vysokoškolským vzděláním, je v péči onkologické kliniky pro nevyléčitelné nádorové onemocnění. Ošetřující tým pacienta informoval o jeho diagnóze, pravděpodobné prognóze a o možnostech další léčby. Vzhledem k nepříznivé prognóze pacientovi doporučili paliativní terapii s cílem mírnit projevy onemocnění. Jeho stav zatím není terminální. Pacient požaduje podání „tišících léků“, žádá eutanazii. Ošetřující lékař toto odmítá. Pacient udává silné bolesti, ošetřující lékař má ale pochybnosti, jestli jsou pacientovy potíže skutečné, anebo se chce touto cestou domoct podání vysokých dávek léků proti bolesti, které by vedly k jeho smrti.
Videokazuistika zde: https://www.youtube.com/watch?v=FTgqqejbISY
ETICKÉ DILEMA A OTÁZKY
Rozhodování v závěru života přináší celou řadu problematických etických otázek, kterým musí lékaři a zdravotníci čelit. I zde představená kazuistika přináší nemálo otázek, které jsou v současné bioetice dlouhodobě řešeny. Souvisejí s otázkou přechodu z kurativní na paliativní péči, okamžiku, kdy se základní paradigma medicíny proměňuje od léčby (cure) k poskytování péče pacientovi (care). Cíl medicíny se v závěru života může podle okolností proměňovat, když hlavní apel je kladen na kvalitu života pacienta. Je totiž zřejmé, že jedním z hlavních cílů medicíny v podobných situacích je také mírnění bolesti a poskytnutí úlevy od utrpení v jeho širším pojetí, což úzce souvisí s principy beneficence a nonmaleficence. Pro různé normativně-etické pozice mohou být přijatelné různé přístupy k tomu, co je ještě z hlediska morálky dovoleným jednáním. Otázky, spojené s naším případem, můžeme shrnout do několika okruhů:
MEDICÍNSKÁ ANALÝZA
Zpracoval MUDr. Ondřej Sláma, Ph.D.
Přes všechny pokroky v diagnostice a léčbě není současná medicína schopna vyléčit všechny pacienty s onkologickým onemocněním. U významné části pacientů nádor sice není vyléčitelný, ale je léčitelný. Paliativní protinádorovou léčbou (např. chemoterapie, imunoterapie, radioterapie) lze jeho růst přechodně výrazně zpomalit až zastavit. Podání paliativní protinádorové léčby může vést ke zmírnění projevů nádoru (např. bolesti) a k prodloužení života (obvykle o měsíce až nižší jednotky let). U 30-40% onkologických pacientů se v průběhu léčby dostáváme do situace, že jejich nádor již není léčebně ovlivnitelný žádnou protinádorovou léčbou. Z onkologického hlediska je v této situaci indikován tzv. symptomatický paliativní přístup. Cílem je mírnit nepříjemné projevy (symptomy) nádoru a udržet přijatelnou kvalitu života až do jeho konce.
Pro léčbu nádorové bolesti existuje řada tuzemských a mezinárodních doporučení (ESMO[1], NCCN[2], Metodické pokyny SSLB[3]). Shodují se v základních principech managementu:
Správné zhodnocení bolesti a adekvátní interpretace pacientem udávané informace o bolesti vyžaduje profesní trénink, zkušenost, smysl pro detail a komunikační dovednost.
U pacientů s nádorovou bolestí většinou nedosáhneme úplné bezbolestnosti. U naprosté většiny pacientů lze ale bolest poměrně jednoduchými postupy zmírnit na (pro pacienta) dobře snesitelnou míru, tedy stavu, kdy bolest pacienta výrazně neomezuje ve spánku ani denních aktivitách, léčba nemá netolerovatelné nežádoucí účinky a pacient je s léčbou bolesti spokojen. U pacientů, kteří nejsou schopni popsat svou „zkušenost bolesti“ (např. pacienti s těžkou demencí, s afázií, s poruchou vědomí v prostředí intenzivní medicíny) se k hodnocení přítomnosti bolesti (diskomofortu) využívá pečlivé ošetřovatelské pozorování, někdy s využitím parametrických škál. V léčbě onkologické bolesti jsou tyto objektivní metody využívány pouze u bezprostředně umírajících pacientů (poslední dny-hodiny života). Většinu času je pacient schopen svou bolest spolehlivě popsat. V léčbě nádorové bolesti využíváme neopioidní analgetika (např. ibuprofen, paracetamol), opioidní analgetika (např. tramadol, morfin, fentanylové náplasti) a koanalgetika (např. kortikoidy, antidepresiva). Asi u 80% onkologických pacientů jsou pro léčbu bolesti v konečné fázi nemoci nezbytné silné opioidy. Užité těchto lékových skupin může být provázeno některými nežádoucími účinky. Při opatrném nastavení účinné dávky a aktivním řešení nežádoucích účinků je užití analgetik bezpečné a jednoznačně zlepšuje kvalitu života. U části pacientů (10-15%) je k dosažení dobré kontroly bolesti třeba využít některé invazivní postupy (např. epidurální nebo spinální analgezie, chemické nebo operační přerušení některých nervových drah bolesti atd.).
Neexistuje žádná evidence o tom, že by neopioidní nebo opioidní analgetika negativně ovlivňovala („zkracovala“) délku přežití. Výjimkou je situace, kdy se pacient opioidními analgetiky vědomě předávkuje. Kromě celkové ospalosti, utlumenosti a zmatenosti může takové předávkování vést k útlumu dechového centra v centrálním nervovém systému. Pokud v této situaci není podán antagonista opioidů (např. naloxon) může pacient zemřít na respirační a oběhové selhání[5].
Klíčovým předpokladem úspěšné léčby bolesti je vztah důvěry pacienta a lékaře. V kontextu léčby onkologické bolesti se zcela výjimečně setkáváme s disimulací (pacient popírá bolest, přestože z projevů jeho chování je velmi pravděpodobné, že bolestí trpí). Setkáváme se s ní někdy u pacientů v průběhu protinádorové léčby, kteří chtějí, aby se onkolog plně soustředil na léčbu jejich nádoru a při ambulantních kontrolách se „nerozptyloval“ léčbou bolesti. Fenomén agravace, kdy pacient kvůli nějakému vedlejšímu zájmu či záměru vědomě zveličuje svou bolesti, je v kontextu onkologické paliativní péče rovněž velmi vzácný. Poměrně často se ale u pacientů setkáváme s bolestí, která „neodpovídá“ ani na poměrně vysoké dávky analgetik. Příčinou této „refrakterní“ bolesti bývá pacientův existenciální distres. Adaptace na skutečnost, že již nádor není léčitelný, že se stav bude déle zhoršovat a v dohledné době povede k smrti představuje pro pacienta (i jeho blízké) velkou výzvu. Frustrace, úzkost, deprese, sociální izolace, duchovní krize a nutnost adaptace na četné ztráty mohou zásadním způsobem ovlivňovat intenzitu bolesti a toleranci bolesti (schopnost pacienta žít s bolestí). Pacientovo uvažování o sebevraždě nebo žádost o lékařskou asistenci při sebeusmrcení není v těchto situacích výjimečné. V naprosté většině případů ale tato žádost není uváženým bilančním rozhodnutím, ale spíše „emocí“, projevem zoufalství a maladaptace. Tento komplex bývá v paliativní péči tradičně nazýván celkovou, „totální“ bolestí nebo též utrpením[6]. Management „totální“ bolesti musí být komplexní. Podání samotných analgetik a antidepresiv obvykle nestačí[7]. Pacient v naší kazuistice vykazuje „učebnicové“ rysy existenciálního distresu a celkové bolesti. V ideálním případě by měl být k péči o takového pacienta přizván multidisciplinární tým paliativní péče nebo by měl být pacient předán do péče ambulance paliativní medicíny. Zde by byla vedena podpůrná komunikace s cílem identifikovat hlavní zdroje a příčiny pacientových obav a utrpení. Byly by hledány zdroje smyslu a (pro pacienta) relevantní cíle další péče. Se svolením pacienta by byli do tvorby léčebného plánu přizváni pacientovi blízcí. Komunikaci by nevedl pouze lékař ale i ostatní členové paliativního týmu (např. psychoterapeut, psychiatr, kaplan).
Důležitou součástí by byla samozřejmě „chytrá“ farmakoterapie (opioidní analgetika, anxiolytika, antidepresiva, koanalgetika, ketamin, léčebné konopí, ve specifických situacích psychedelika).
U většiny pacientů vede paliativní péče ke zmírnění totální bolesti a podpoře adaptace na závažnou situaci. U časti pacientů (pro stanovení jejich proporce nejsou v ČR dostupná relevantní data) nevede ani kvalitní paliativní péče k uspokojivému zmírnění bolesti a utrpení. Pacient nadále zvažuje sebevraždu nebo žádá lékaře o urychlení smrti. V reálné klinické praxi v ČR si lze představit několik klinických scénářů
Při PS je pomocí vysokých dávek sedativních léků záměrně navozen stav sníženého vědomí (somnolence – sopor – někdy až koma) s cílem zmírnit tzv. refrakterní utrpení u pacienta s neléčitelným onemocněním s velmi limitovanou prognózou. Hloubka sedace může být buď proporční intenzitě nepříjemného symptomu (např. pouze somnolence) nebo je záměrně farmakologicky navozeno hluboké bezvědomí[10]. V klinické praxi mimo prostředí intenzivní medicíny je v ČR využívána nejčastěji jako proporční farmakologická sedace v situaci jinak neřešitelné dušností, úzkosti-paniky, deliria a při masivním krvácení u pacientů v závěru života. PS v těchto situacích obvykle indikuje lékař a rodinu a pacienta o nich informuje s cílem získat jejich implicitní nebo (méně často) explicitní souhlas. Ze zahraničních dat vyplývá, že paliativní farmakologická sedace v těchto indikacích nemá vliv na délku celkového přežití[11],[12]. Ke zmírnění samotné tělesné bolesti se PS užívá ojediněle. Bolest lze většinou dobře zmírnit bez nutnosti výrazného ovlivnění stavu vědomí. Zcela výjimečně je v ČR využívána PS na žádost pacienta pro „řešení“ existenciálního distresu (např. pocit, že život už není důstojný, totální ztráta smyslu života, obava z budoucí bolesti nebo závislosti na cizí pomoci nebo na přístrojích).
V některých zahraničních doporučeních je legitimita PS podmíněna tím, že ji předcházela komplexní intervence specializovaného paliativního týmu, kterému se v rozumném časovém rámci nepodařilo zmírnit pacientovo „nesnesitelného“ utrpení.
Mezi kliniky (stejně jako mezi etiky) nepanuje shoda v tom, jaký je vztah mezi pacientem vyžádanou paliativní sedací a eutanázií (vědomým usmrcením pacienta na jeho vlastní žádost). Mezi lékaři není obecně sdílen argument o zásadním rozdílu mezi oběma postupy, který vyplývá z rozdílného záměru (intence), kterou lékař/aktér v daném případě má (zmírnit refrakterní utrpení vs. usmrtit). Pro řadu lékařů je pro posouzení etické přijatelnosti zásadní fakt, zda je záměrně utlumenému pacientovi podávána dostatečná nutriční podpora a hydratace. Pokud umělá výživa podávána není, je na PS často pohlíženo jako na „pomalou“ eutanázii.
Souhrnem lze říci, že v otázce farmakologického ovlivňování stavu vědomí (sedace) s cílem zmírnit utrpení závažně nemocného pacienta v závěru života neexistuje obecně mezinárodně akceptovaná terminologie ani shoda v základních konceptech (proces indikace, kdo žádá, hloubka sedace, podpůrná opatření v průběhu sedace atd.). Několik odborných skupin v současné době pracuje na vytvoření jednotné terminologie a standardů[13]. Žádost závažně nemocného pacienta o eutanázii by měla vždy vést k pečlivému a profesionálnímu zhodnocení potřeb, cílů a přání pacienta. Ideálním poskytovatelem takové intervence je tým specializované paliativní péče.
[1] Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, Ripamonti CI; ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4)
[2] National Comprehensive Cancer Network (NCCN): Practice guidelines in oncology. Adult cancer pain, version 1.2022. www.nccn.org
[3] Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti, Tigis, Praha. Bolest, Supplementum 1/2017
[4] Coelho A., Parola V., Cardoso D., Bravo M.E., Apostolo J. Use of non-pharmacological interventions for comforting patients in palliative care: A scoping review. JBI Database Syst. Rev Implement Rep. 2017; 15:1867–1904.
[5] Kozák J, Lejčko J, Vrba I a kol. Opioidy, 2. vyd., Maxdorf, 2021, 504 s. ISBN 978-80-7345-664-1
[6] Storey P. The vision of hospice and total pain relief. Am J Hosp Palliat Care. 1996 Jan-Feb;13(1):40-9.
[7] Al-Shahri MZ, Molina EH, Oneschuk D. Medication-focused approach to total pain: poor symptom control, polypharmacy, and adverse reactions. Am J Hosp Palliat Care. 2003 Jul-Aug;20(4):307-10
[8] Houska, A. 2021. Dobrovolně přestat jíst a pít – slovník základních pojmů. Paliativní medicína. 2, 3 (říj. 2021), 3–4.
[9] Bravermanová, A., Tylš, F. a Horáček, J. (2021) „Psychedeliky asistovaná psychoterapie – experimentální strategie v léčbě úzkostně-depresivní symptomatologie vážně nemocných“, Paliativní medicína, 2(2), s. 30–37.
[10]Imai K, Morita T, Yokomichi N, Mori M, Naito AS, Tsukuura H, Yamauchi T, Kawaguchi T, Fukuta K, Inoue S. Efficacy of two types of palliative sedation therapy defined using intervention protocols: proportional vs. deep sedation. Support Care Cancer. 2018 Jun;26(6):1763-1771.
[11] Yokomichi N, Yamaguchi T, Maeda I, Mori M, Imai K, Shirado Naito A, Yamaguchi T, Terabayashi T, Hiratsuka Y, Hisanaga T, Morita T. Effect of continuous deep sedation on survival in the last days of life of cancer patients: A multicenter prospective cohort study. Palliat Med. 2022 Jan;36(1):189-199.
[12] Maltoni M, Scarpi E, Rosati M, Derni S, Fabbri L, Martini F, Amadori D, Nanni O. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30(12):1378-83.
[13] Kremling A, Bausewein C, Klein C, Schildmann E, Ostgathe C, Ziegler K, Schildmann J. Intentional Sedation as a Means to Ease Suffering: A Systematically Constructed Terminology for Sedation in Palliative Care. J Palliat Med. 2022 Jan 21. doi: 10.1089/jpm.2021.0428.
ETICKÉ POSOUZENÍ
Zpracoval řešitelský tým (JUDr. Adam Doležal, Ph.D. et al.)
Obecný úvod – principy u paliativní péče
Rozhodování v závěru života je rozhodování, které oproti běžné medicínské praxi prochází jistou kvalitativní proměnou medicínského paradigmatu, a to zejména v otázce cíle zdravotní péče, zaměření poskytované péče, kvality života a plánování medicínských postupů. Kurativní péče se dále jeví jako neefektivní a nepřinášející náležité benefity (Kuře, J., a. 169), proto je od ní postupně upouštěno, případně není zahájena. V takové situaci nabývá důležitosti správné načasování zahájení paliativní péče, postupné přecházení k tomuto typu péče. Tak je tomu i ve výše rozvedené kazuistice, kdy z onkologického hlediska již neexistuje alternativa kurativního postupu, který by léčebně ovlivnil postup onkologického onemocnění.
Právě v závěru života nabývají na důležitosti jisté etické maximy, které lze také odvodit z etiky principialismu.
Z principu beneficence a principu nonmaleficence vyplývá, že je nutné
: zvolení vhodného okamžiku přechodu na symptomatickou paliativní péči a správný managment bolesti – zhodnocení bolesti a adekvátní interpretace pacientem udávané informace o bolesti (viz medicínské posouzení této kazuistiky) jsou klíčové s ohledem na hippokratovské principy beneficence a nonmaleficence. Z etického hlediska je v medicíně důležité omezovat bolest a utrpení (jako širší fenomén) a být pacientovi nablízku, a tak pacientovi prospívat, aby byla nedocházelo k takovému snižování kvality života (diskomfortu), kterému je možné předcházet;
: zaměření na přiměřenost léčby, odmítnutí medicínsky neprospěšné péče – léčba je přiměřená, pokud pomáhá naplňovat zvolený cíl pacienta – ten se ovšem s ohledem na přání pacienta a postup nemoci může proměňovat. Z medicínského hlediska je důležité zejména mírnění symptomů onemocnění a minimalizace diskomfortu (Jonsen, s. 153);
: do procesu je vhodné zapojit paliativní tým – tento přístup umožňuje řešit nejen zdravotní diskomfort a léčbu bolesti, ale i vyhovění pacientovým psychosociálním zájmům, k jeho existenciální situaci, apod.;
Z principu autonomie a principu beneficence vyplývá, že je třeba
: zvolení správného cíle léčby – je třeba mít na paměti, že zejména v rozhodování na konci života je důležité respekt k autonomii pacienta, která se promítá do možnosti volby cíle léčby, který je volen na základě preferencí a žádostí pacienta („patient centered approach“). Plán léčby je volen právě s ohledem na individuálního pacienta, s nímž je, pokud je kompetentní, vedena komunikace, která spěje k sdílenému rozhodování – pacient volí cíl léčby, na základě něhož se utváří individuální léčebný plán. Cíl vychází z aktuálních léčebných možností (Kuře, J. et al., s. 31);
: medicínský étos individualizované péče má respektovat také princip důstojnosti, kdy je člověk vnímán jako bytost, která se rozhoduje o svých životních hodnotách, o svých cílech a plánech, jako účel sám o sobě;
: u kompetentního pacienta je také dobré dopředu stanovit určité postupy tzv. advance care planning, tj. plánování pro případ, že by v důsledku postupu nemoci nebyl v budoucnu kompetentní. Opět klíčovou roli hrají pacientovy preference a přání.
Vzhledem ke kazuistice, kterou zde rozebíráme se ovšem u uvedeného konkrétního pacienta nabízejí jisté otázky, které v sobě zahrnují konflikty mezi jednotlivými etickými principy, tzv. etická dilemata. Protože podle současného právního stavu lze nabídnout pacientovi kontinuální paliativní sedaci, nikoliv však eutanazii, kterou si žádá, nabízí se určité okruhy otázek, které je potřeba v etické analýze zahrnout:
: a) podmínky pro paliativní sedaci a její etická přijatelnost[1]
: b) otázka tzv. pomalé eutanazie a možného zkrácení života (hastening death)
: c) otázka rozdílu aktivní dobrovolné eutanazie a hluboké paliativní sedace
Ještě než budeme řešit tyto otázky v kontextu naší kazuistiky, stručně předložíme terminologii, ze které v tomto stanovisku vycházíme. V závěru života totiž často hraje užití určitých termínů klíčovou roli a rozdíly v užívání mohou vést k nesrovnalostem (srovnej Doležal, 2017, s.21 a násl.).
| Eutanázie – eutanázií pro účely tohoto stanoviska budeme považovat pouze aktivní dobrovolnou eutanázii, tj. situaci, kdy lékař podá letálního prostředek pacientovi, jehož účelem je ukončení života pacienta na jeho výslovnou a dobrovolnou žádost |
| Asistované sebeusmrcení – též asistovaná sebevražda, postup lékaře, který pacientovi pomůže k sebeusmrcení nebo mu poskytne prostředky k sebeusmrcení, a to na jeho výslovnou a dobrovolnou žádost |
| Paliativní péče – aktivní, soustavná a koordinovaná péče, která je poskytována pacientovi ve zdravotnickém zařízení nebo ve vlastním sociálním prostředí, je zaměřena na pokrytí fyzických, psychických a duchovních potřeb pacienta, včetně léčby bolesti a dalších symptomů, a má za cíl zajistit co nejlepší kvalitu života pro pacienta, zachovat jeho důstojnost a pomoci osobám jemu blízkým (doporučení představenstva ČLK 1/2010) |
| Paliativní sedace[2] – léčebná péče využívající farmak k utlumení vědomí za účelem ztišení symptomů či utrpení (Černý in Kuře, 2022, s. 342). Někteří tento typ považují za péči pouze v situaci, kdy jiné medicínské intervence byly neúčelné (Aström, Ahlzén, 2021). Sedace se obecně může lišit podle její intenzity (mírná, střední hluboká) a podle jejího trvání (dočasná, přerušovaná, kontinuální) |
| Kontinuální paliativní sedace – typ paliativní sedace, kdy je pacient uveden do hlubokého bezvědomí, které je kontinuální a trvá až do smrti pacienta |
| Nezahájení život udržující léčby – situace, kdy lékař nezahájí léčbu, která může udržet pacienta při životě, nicméně tato léčba se v kontextu situace jeví jako neúčelná, nepřinášející žádný benefit pro pacienta (resp. benefity nepřevažují nad riziky komplikací, bolestí, diskomfortu a strádání pacienta) a pouze prodlužující umírání[3] |
| Upuštění od život udržující léčby – situace, kdy lékař nepokračuje v léčbě, která pacienta drží při životě, protože léčba již dále není pro pacienta prospěšná |
Ad a) Paliativní sedace a její etická přijatelnost
Princip beneficence a princip nonmaleficence
Povinnost mírnit bolest a utrpení a přinášet úlevu je jedním z klíčových úkolů lékaře. Tato povinnost vyplývá z obou výše uvedených principů, tj. principu beneficence i principu nonmaleficence. Lékaři mají obecně povinnost nenechat bezdůvodně pacienta trpět.
Na druhou stranu, někteří autoři argumentují tím, že kontinuální paliativní sedace může způsobit zkrácení života pacienta. Tím by docházelo k zásahu do principu nonmaleficence, neboť zkrácení života může být za určitých podmínek považováno za jednání, které porušuje povinnosti vyplývající z maximy „neubližuj druhému“.[4] Empirické studie nicméně ve většině případů dospěly k shodnému závěru, že při paliativní sedaci ke zkracování života nedochází.[5] V této fázi se zatím nebudeme zabývat otázkou, zda by z hlediska beneficence a nonmaleficence neměla mít přednost eutanázie, kterou si pacient přál (k tomu blíže v bodě c)).
Kontinuální paliativní sedace obecně pomáhá mírnit pacientovo utrpení. Někteří její oponenti nicméně poukazují na to, že nemůžeme vědět, jaké subjektivní prožitky zažívá pacient – pouze se nám navenek jeví, že jeho utrpení je ukončeno, neboť nevykazuje objektivní vnější znaky, které spojujeme s utrpením (Aström, Ahlzén, 2021). Byť
Z hlediska principu nonmaleficence je kontinuální paliativní sedace často ospravedlňována na rozdíl od eutanazie doktrínou principu dvojího účinku. Ten bývá obecně vymezen těmito podmínkami (Černý, 2016, s. 19):
1. Jednání musí být dobré či alespoň morálně indiferentní;
2. Aktér zamýšlí pouze dobrý účinek. Špatný účinek může být předvídán, tolerován a připuštěn, nesmí však být zamýšlen;
3. Špatný účinek nesmí být prostředkem k dosažení účinku dobrého;
4. Dobrý účinek musí převážit účinek špatný.
Významnou roli zde hraje otázka intence jednajícího, která je podle řady autorů klíčová pro rozlišení kontinuální paliativní sedace oproti aktivní dobrovolné eutanázii. O tom však budeme diskutovat dále (oddíl c)).
Ve shrnutí, z hlediska principu beneficence a nonmaleficence se většina autorů shoduje v tom, že kontinuální paliativní sedace je za určitých podmínek morálně přípustným jednáním, protože je prostředkem k tlumení bolesti a k omezení utrpení.
Kontroverzní otázkou je ovšem to, zda kontinuální paliativní sedace může být použita i v případě, kdy pacient není v terminálním stavu a jeho utrpení je převážně psychického a existenciálního rázu. Vezměme si zde rámec naší kazuistiky. Ačkoliv pacient v našem případě nepochybně trpí i fyzickou bolestí, lez jeho situaci charakterizovat spíše právě silným emociálním distresem spojeným s existenciálním a psychickým utrpením. Pacient dosud není v terminálním stavu.
Je kontinuální paliativní sedace přípustná i v tomto případě? Podle mnoha autorů i podmínek, které jsou upevněny v některých lékařských etických kodexech (např. The AMA Code of Medical Ethics) je kontinuální paliativní sedace v těchto případech neetická a nepřípustná. Existuje však zásadní rozdíl mezi fyzickým a psychickým, případně existenciálním utrpením? Někteří autoři argumentují, že tomu tak je, zatímco jiní se uvedenému rozlišení brání.
Pro naší kazuistiku můžeme bez ohledu na tuto otázku aplikovat doktrínu tzv. principu minimálně invazivního zákroku. Tento princip můžeme chápat jako vyjádření určité etické obezřetnosti: nejsme-li si jistí tím, jsou-li určité prostředky k naplnění cíle (každý individuálně) morálně přípustné, měli bychom volit ten, který je nejméně morálně kontroverzní, jenž minimálně narušuje lidské welfare (Černý in Kuře, 2022, s. 346).[6]
V individuální situace by proto bylo vhodné volit mírnější prostředky, než je kontinuální paliativní sedace, které jsou navrhovány v expertním medicínském stanovisku. Kontinuální paliativní sedace by měla být použita pouze subsidiárně, pokud nelze použít jiné, mírnější prostředky. Tak je tomu z hlediska principu benficence a nonmaleficence. Situaci rozhodování však normativním způsobem ovlivňuje i princip respektování autonomie pacienta.
Princip respektování pacientovi autonomie
V naší kazuistice si pacient výslovně přeje ukončení života prostředky asistované smrti (eutanazie nebo asistované sebeusmrcení). Toto v současné době není možné z důvodů právní úpravy (rizika právní odpovědnosti), nicméně mnozí etici argumentují, že eutanázie není ani morálně přípustná. Argumentu z autonomie, kterým argumentují zastánci eutanazie ve prospěch asistované smrti, se budeme věnovat později. Bývá často kritizován. V rozhodování zahraničních soudů se ovšem autonomie do otázek v závěru života promítá jako zásadní trumf, jako nezpochybnitelné právo člověka na sebeurčení. Jsme-li schopni rozhodovat o svém životě, měli bychom být schopni rozhodovat i o způsobu své smrti. Takto svou argumentaci například podpořil německý ústavní soud v rozhodnutí ve prospěch asistovaného sebeusmrcení.
Problematikou tohoto argumentu z autonomie ve prospěch eutanazie či asistovaného sebeusmrcení, protože obě varianty byly primárně cílem pacienta z naší kazuistiky, se ovšem budeme věnovat až v argumentaci v bodě c).
Pokud nebereme v potaz tyto typy přímé asistenci u ukončení života, hraje v ostatních rozhodnutích v medicínském prostředí autonomie klíčovou roli.[7] Informovaný souhlas je klíčovým pro provedení medicínského výkonu – bez něj není možné zasahovat do integrity pacienta (podrobněji srovnej Doležal, T. – Doležal, A., 2023). Dokonce v současné západní civilizaci platí pro medicínu zásada, že pacient může odmítnout zákrok, i kdyby toto odmítnutí mohlo vést k ukončení jeho života. Princip autonomie tak v těchto věcech do určité míry převažuje princip beneficence.[8]
Není tomu tak ale vždy. Autonomie v medicíně není jediným řídícím principem. Pacient sice může odmítnout jakoukoliv léčbu, ale nemůže si naopak přát léčbu, který je medicínský neindikovaná. Nemůžu si například přát amputaci nohy, pokud jsem naprosto zdráv. Stejně tak si nemohu přát kontinuální paliativní sedaci, pokud trpím sennou rýmou. V tomto smyslu tedy znovu vstupují do morální rozvahy principy beneficence a nonmaleficence, z nichž lze dovozovat, kdy je kontinuální paliativní sedace léčbou lege artis. Podle některých autorů (a je tomu tak i v některých legislativách) je kontinuální paliativní sedace morálně přípustná pouze v situaci, kdy je pacient v terminálním stádiu, nesnesitelně trpí a není šance na to, že by toto utrpení bylo zmírněno jinými prostředky paliativní medicíny. Máme za to, že podmínka terminálního stádia nemoci není podmínkou udržitelnou, protože kvalita života může být díky bolesti a utrpení nízká a nereversibilní. Druhé dvě podmínky by proto měly být z hlediska principu beneficence a nonmaleficence postačující.
Kromě toho je pak nutnou podmínkou i respektování principu autonomie, kontinuální paliativní sedaci nelze učinit bez informovaného souhlasu pacienta nebo alespoň souhlasu zástupného, pokud pacient sám není kompetentní osobou.
Bereme-li v potaz výše uvedené a aplikujeme-li závěry uvedené na případ našeho pacienta, pak je zjevně klíčové posouzení, zda je jeho utrpení nesnesitelné, nevratné a nelze jej mírnit jinými prostředky. Teprve tehdy, a se souhlasem pacienta, je možné přistoupit ke kontinuální paliativní sedaci.
Otázka zní, zda je pak tato situace možná v případě psychického a existenciálního utrpení. I tady se ovšem domníváme, že je klíčová podmínka ta, zda je takové utrpení „nesnesitelné, nevratné a nelze jej mírnit jinými prostředky“.
Ad b) „pomalá eutanazie“ – ukončení život udržující léčby spojené s kontinuální paliativní sedací
Princip beneficence a nonmaleficence
Zastánci kontinuální paliativní sedace používají proti zastáncům eutanazie argument, že kontinuální paliativní sedace nezkracuje života, ale pouze zmírňuje utrpení pacienta. Problematické ovšem je to, že v řadě případů dochází zároveň z kontinuální paliativní sedací i k ukončení výživové a hydratační podpory (srovnej názor v medicínské expertíze, podle nějž pokud umělá výživa podávána není, je na PS často pohlíženo jako na „pomalou“ eutanázii).
Zatímco v případě samotné paliativní sedace nemusí vždy jít o zkrácení života, v případě pomalé eutanazie, kdy je kontinuální sedace spojena s ukončením umělé výživy nebo umělé hydratace (velmi často obojího), nepochybně ke zkrácení života pacienta dochází. Kuhseová z toho dovozuje, že mezi tímto typem přípustného jednání lékaře a aktivní eutanazií není morální rozdíl, resp. jedná se o jednání, jehož charakter je morálně ekvivalentní (Kuhse, 2004). V obou případech je jednání kauzální podmínkou sine qua non pro zkrácení života, intencí lékaře je pomoci pacientovi zmírnit jeho utrpení, pacient vyjádřil informovaný souhlas, kurativní prostředky léčby jsou neúčelné a nepomáhají kvalitě života pacienta, pacient nesnesitelně trpí. Khuse z toho dovozuje, že oba typy jednání jsou morálně ekvivaletntní – buď by tedy měly být morálně (i právně) nepřípustné oba typy tohoto jednání, nebo by oba typy měly být morálně přípustné (i právně). Protože kontinuální paliativní sedaci ve většinovém morálním diskurzu považujeme za morálně přípustné a správné jednání, mělo by tomu tak být i u aktivní eutanazie.
Pokud si tedy osoba přeje eutanazii (princip autonomie) měli bychom jí podle Khuseové vyhovět.
Ad c) rozdíl mezi eutanázií a kontinuální paliativní sedací
Trochu odlišnou strategii ve prospěch morální oprávněnosti aktivní eutanazie využívají Armstrong a Miller (Armstrong, Miller, 2013). Uvádějí následující hypotetický scénář. Představte si situaci, kdy máte na výběr – (1) buď okamžitě zemřete nebo (2) okamžitě upadnete do hlubokého ireverzibilního vegetativního stavu, ve kterém budete po dobu 30 dnů a následně zemřete. Jakou variantu byste si zvolili? Jedná se o myšlenkový experiment, proto není možné volit jiné alternativy. Pokud se rozhodnete pro variantu 1 nebo vidíte obě situace jako ekvivalentní, pak podle uvedených autorů vnímáte eutanázii jako minimálně morálně ekvivalentní kontinuální paliativní sedaci. To, co podle nich totiž považujeme za hodnotné, je náš vědomý (biografický) život, nikoliv pouhý život biologický.
To, co činí akt zabíjení morálně špatným, není to, že čin způsobí ztrátu života nebo vědomí, ale spíše to, že takový čin způsobí ztrátu všech zbývajících schopností. Z toho vyplývá, že to není pro tanto morálně špatné zabíjet pacienty, kteří by jinak pozbyli všechny své schopnosti v případě kontinuální paliativní sedace, protože by již neměli žádné schopnosti, které by mohli ztratit.
Odpůrci eutanazie proti argumentům o morální ekvivalenci využívají zejména dvou již zmiňovaných obran – principu dvojího účinku a principu minimálně invazivního zákroku.[9] Z hlediska principu dvojího účinku je podle odpůrců eutanazie rozlišení mezi úmyslným zabitím a případem, kdy je zkrácení života pouhým neúmyslným, nezamýšleným jevem, který je však předvídatelným. Podle principu dvojího účinku je možné použít kontinuální paliativní sedaci, pokud jsou splněny následující čtyři podmínky (Černý, 2021, s. 398):
1. Sedace je minimálně morálně indiferentní.
2. Pozitivní důsledek sedace, eliminace utrpení, je zamýšlený, důsledek negativní (zkrácení života) zamýšlený není, pouze se předpokládá, že může nastat.
3. Zkrácení života není prostředkem k eliminaci utrpení.
4. Existuje vážný důvod, aby lékaři pacienta sedovali.
Z tohoto hlediska je eutanazie morálně nepřípustná, zatímco kontinuální paliativní sedace nikoliv. Druhým argumentem je podle odpůrců eutanazie princip minimálně invazivního zákroku – pokud obě jednání vedou k cíli – utlumení utrpení, pak je vhodnější volit méně závažný zásah, který nekončí ztrátou biologického života. Ačkoliv tedy máme v naší kazuistice kompetentního pacienta, který se autonomně rozhodl[10], že si přeje eutanazii, na základě principu dvojího účinku a principu minimálně invazivního zákroku by podle odpůrců eutanazie mělo být vhodnější postupovat tak, že by měla být využita kontinuální paliativní sedace.[11] Předpokladem ovšem je[12], že pacient ve stavu kontinuální paliativní sedace nemůže trpět.
[1] Konkrétně se jedná o následující specifikace otázky: Může si přát pacient cokoliv? Je mu možné vždy vyhovět? Má nárok na léčbu, která je medicínsky neindikovaná a neadekvátní dané situaci? Konkrétně je možné využít paliativní sedace i v případě, kdy pacient není v terminální stavu nemoci a jeho žádost vyplývá více z existenciálního utrpení? Jaké jsou nebo by měly být podmínky pro kontinuální paliativní sedaci? Je paliativní sedace eticky přijatelná?
[2] Termín paliativní sedace je do jisté míry kontroverzní, protože v odborné literatuře neexistuje jednoznačná shoda na jeho významu. Někdy se objevují termíny jako terminální sedace, či hluboká paliativní sedace. Srovnej kupř. Kuře, 2022, s. 342 nebo Aström, Ahlzén, 2021.
[3] Příkladem může být například nezahájení kardiopulmonální resuscitace z důvodu medicínské indikace.
[4] Jak uvidíme dále, tento etický předpoklad není obecně akceptován. Podle některých je to kvalita života, která je podstatnější než jeho posvátnost. Proto podle nich může být život, který je plný utrpení, ukončen, aniž by tím byla osobě způsobena újma. Oproti tomu někteří autoři považují ukončení života za způsobení újmy vždy, byť by kvalita takového života byla nízká.
[5] Např. Černý, 2021, s. 395 a násl., Aström, Ahlzén, 2021
[6] Tento princip se uvádí jako důvod, proč je přijatelnější kontinuální paliativní sedace než eutanazie. Paliativní sedace představuje poměrně radikální zásah do integrity člověk – uvádí ho do stavu hlubokého bezvědomí a zbavuje ho tak možnosti žít „vnitřní“ život – tj. možnosti subjektivního prožívání, myšlení či jednání. Eutanazie však kromě vědomého života zbavuje člověk i života biologického (Černý in Kuře, 2022).
[7] Ačkoliv je tato dominance autonomie zpochybňována z řady důvodů. Srovnej kupř. rozbor různých pojetí autonomie v bioetice a kritickým úvahám o ní v Doležal, A. 2019.
[8] V ČR tak npříklad judikoval český ústavní soud ve svém Nálezu ze dne 18. 5. 2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000. Stejně tomu je v současném právním diskurzu i ve světě. Nechceme zde předkládat, že právní diskurz musí být nutně etický, nicméně poukazuje to na jistý odraz určitých společenských morálních norem v současnosti, které nabyly v této oblasti vrchu a to zejména ve 2. polovině 20. století.
[9] Argumentů pro i proti je samozřejmě více, pro jejich podrobnější rozbor srovnej kupříkladu Hříbek, 2021 nebo Černý, 2021.
[10] Argument z autonomie ve stručnosti zní – pokud mám právo odmítnout léčbu i za předpokladu, že takové odmítnutí povede k mému úmrtí, měl bych mít právo rozhodovat o konci svého života i v případě aktivního ukončení života, za předpokladu, že jsou splněny podmínky pro eutanázii. Někdo odmítá tento argument z toho důvodu, že není možné autonomně rozhodnout o tom, že ukončím svůj život a s tím má autonomie skončí. Princip by popíral sám sebe, což je nepřípustné. Lidský život je navíc vyšší hodnotou.
[11] Tento argument například staví proti známému argumentu z analogie, který využívá dalšího myšlenkového experimentu. Představte si, že vidíte muže v hořícím autě, ze kterého se žádným způsobem dostat. Není čas, abyste v tu chvíli mohli přivést pomoc nebo jiným způsobem zachránit hořícího. V daném scénáři máte u sebe zbraň a muž vás prosí, abyste ho zastřelil a ukončil tak jeho utrpení. Existují tak jediné dvě varianty – budˇ řidiče zastřelíte a ukončíte jeho utrpení nebo jej necháte uhořet. Jestliže volíte řešení, že řidiče zastřelíte, měli byste podle argumentu analogie zastávat i eutanazii, neboť základní podmínky obou scénářů jsou shodné – řidič, stejně jako pacient, nevyhnutelně zemře. Zabitím obou zmírníte jejich nesnesitelné utrpení, což je vaším úmyslem. Řidič vás žádá o zabití, jeho osud je ve vašich rukou. Základní podmínky jsou podle zastánců eutanazie shodné. Nicméně právě možnost paliativní sedace a obecně možnosti paliativní péče prokazují, že tato analogie není postačující, neboť zde existují zásadní morálně relevantní rozdíly.
[12] Z hlediska novodobých poznatků a výzkumu mozkové činnosti (např. prostřednictvím funkční magnetické rezonance) se jedná zřejmě o relevantní závěr.
PRÁVNÍ POSOUZENÍ
Eutanázie a asistované sebeusmrcení
Pokud by lékař vyhověl v naší kazuistice pacientovu přání na eutanazii, vystavuje se značnému právnímu riziku. Aktivní vyžádaná eutanazie je v České republice zakázaná. Takové jednání bude kvalifikováno jako trestný čin vraždy a to podle ustanovení § 140 odst. 1 trestního zákoníku (TZ) (srovnej Doležal, A. 2017, s. 219 a násl.). Dokonce by se v případě aktivní vyžádané eutanazie mohlo případně jednat i o kvalifikovanou skutkovou podstatu uvedenou v odstavci 2, kde se ukládá vyšší trest odnětí svobody (dvanáct až dvacet let) v případ, kdy pachatel úmyslně usmrtí jiného s rozmyslem nebo po předchozím uvážení.[1] Český právní řád nezná privilegovanou skutkovou podstatu trestného činu usmrcení na žádost, případně usmrcení ze soucitu, jak tomu například je v Nizozemsku nebo v Německu (a v dalších zemích).[2]
Co se týče asistovaného sebeusmrcení (či asistované sebevraždy), i toto jednání je v ČR trestné. V tomto případě je takové jednání subsumováno pod skutkovou podstatu trestného činu účasti na sebevraždě (§ 144 TZ). Dokonce i jednání, kdy osoba napomůže jiné osobě podstoupit asistované sebeusmrcení by mohlo být považováno za pomoc, která by mohla být trestná[3].
Ve světě tomu tak není všude a zdá se, že je zde jistá tendence některé formy asistované smrti více akceptovat jako beztrestné jednání. Průkopníkem je nepochybně Nizozemsko[4], ke kterému se přidaly i ostatní země Beneluxu. V současné době je aktivní eutanazie v Evropě přípustná i ve Španělsku, mimo Evropu pak například v Kanadě. V České republice existovalo několik návrhů, které měly za cíl legalizovat eutanazii, nicméně žádný nebyl schválen.
Asistované sebeusmrcení je dlouhodobě beztrestné ve Švýcarsku (pokud je nezištné), za určitých okolností v Německu (přelomové je zde rozhodnutí ústavního soudu z roku 2021) a na základě rozhodnutí ústavního soudu i v Rakousku. Některé státy v USA pak připouštějí také asistované sebeusmrcení v zákonech, které mají často název „zákony o důstojné smrti (death with dignity acts)“.
V Evropě řešil Evropský soud pro lidská práva několik případů týkající se asistované smrti, klíčové je rozhodnutí ve věci Pretty v. Spojené Království, č. 2346/2002.[5] Soud se vyjádřil tak, že není přesvědčen o tom, že „právo na život“ může být interpretováno tak, že zahrnuje i negativní aspekt – totiž právo zemřít. Soud nicméně ponechal rozhodování o zákonné úpravě eutanazie i asistovaného sebeusmrcení k úvaze jednotlivým státům. V současné době řeší další obdobnou stížnost maďarského právníka Dániela Karsaie, který trpí amyotrofickou laterální sklerózou (ALS) a bude zajímavé sledovat, jak v tomto případě ESLP rozhodne.
Kontinuální paliativní sedace
V lékařském expertním posouzení bylo navrženo několik možných scénářů, jak je možné postupovat u pacienta z našeho scénáře v reálné klinické praxi:
Z hlediska platného českého práva se jeví jako bezproblémové body a), b) a c). Ačkoliv v minulosti bylo diskutováno, zda může být pacientovi na jeho přání ukončeno připojení umělé výživy (srovnej případ Elisabeth Bouvia v USA), v současné době nepochybně pacient má právo na základě vlastního rozhodnutí odmítnout i poskytování této péče (srovnej nález Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000).
Možnost e) se jeví jako problematická – vzhledem k tomu, že ustanovení § 144 TZ stanoví, že „kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu sebevraždy, odnětím svobody až na tři léta“, mohlo by být takové jednání kvalifikované jako jednání trestné, naplňující znaky skutkové podstaty uvedeného trestného činu.
Možnost d) je právě možnost kontinuální sedace. Zatímco v některých zahraničních státech je tato oblast upravena výslovně zákonem (např. Francie v tzv. Leonettiho zákoně, viz Baumann et al., 2011), v České republice výslovnou úpravu nemáme.[6] Problematické je, že zde neexistují ani stanoviska ČLK nebo alespoň doporučení, které by paliativní sedaci upravovala explicitně.[7] Určitý základ nalezneme v § 2 odst. 7 etického kodexu: „Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanazie a asistované suicidium nejsou přípustné.“.
Zřejmě nejvýznamnějším dokumentem je doporučení představenstva ČLK 1/2010 Sb., které se zabývá definicí marné péče a rozhodování o nezahájení nebo nepokračování marné léčby. Zde citujeme jeho úryvky:
„Jakýkoliv léčebný postup, při němž není odůvodněný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav pacienta nebo pro záchranu života a kde rizika komplikací, bolesti, diskomfortu a strádání převažují nad reálným klinickým přínosem zvoleného postupu, je nutno považovat za léčbu, která není „ku prospěchu a v nejlepším zájmu pacienta“ a lze ji označit jako tzv. marnou a neúčelnou léčbu. … Léčba, která se jeví jako marná a neúčelná, nemá být indikována a prováděna. Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby neznamená omezení pacienta na jeho právech, ale naopak je sledován zájem pacienta tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání. Smrt, která je výsledkem přirozeného průběhu onemocnění, nemůže být považována za nepříznivý výsledek zdravotní péče. Nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby u pacientů v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění a/nebo s ireverzibilní poruchou integrity orgánových funkcí, kteří nereagují na použité léčebné postupy, je v souladu s etickými principy medicíny a existujícími právními předpisy České republiky.“
Problém je, že se jedná pouze o doporučení, které není právně závazné. Pravidla tak nejsou jasně nastavené zákonem, což například ESLP v otázkách rozhodování v závěru života výslovně vyžadoval. Nicméně v současné době Ústavní soud (Nález sp. zn. I. ÚS 1594/22) ve svém rozhodnutí z tohoto doporučení také čerpal[8] a zároveň tak umožnil neposkytovat neúčelnou léčbu, pokud není medicínsky indikovaná. Z tohoto hlediska přechod na paliativní péči bude v daném případě indikovanou péčí. Nicméně přesná pravidla pro to, kdy může být zahájena kontinuální paliativní sedace nejsou v právně relevantním dokumentu nastavena. Proto je stále, i v tomto konkrétním případě, bohužel nutné počítat s určitou právní nejistotou, zda se jedná skutečně o péči lege artis.[9]
[1] Rozmysl lze charakterizovat jako uvážený myšlenkový proces pachatele. Rozmysl je kvalifikovaná forma úmyslu, kdy pachatel patřičně zváží své jednání a jeho základní okolnosti, přičemž ovšem chybí vyšší forma rozvahy. Taková rozvaha spadá pod předchozí uvážení, při kterém pachatel předem zváží rozhodující okolnosti provedení činu. V obou případech musí pachatel alespoň vědět, že svým jednáním směřuje k smrti druhého a být s tím srozuměn, tj. nutný je přinejmenším nepřímý úmysl, byť typicky půjde o zavinění spočívající ve formě přímého úmyslu.
[2] Ačkoliv již za první republiky byly navrženy dvě osnovy trestního zákoníku, tzv. profesorská z roku 1926 a ministerská z roku 1936. Obě pod vlivem dominující české trestněprávní nauky znaly privilegovanou skutkovou podstatu trestného činu usmrcení ze soucitu (resp. usmrcení na žádost z útrpnosti).
[3] § 144 TZ (1) Kdo jiného pohne k sebevraždě nebo jinému k sebevraždě pomáhá, bude potrestán, došlo-li alespoň k pokusu sebevraždy, odnětím svobody až na tři léta.
[4] Ačkoliv zákon přijali až v roce 2002, již od soudního rozhodnutí ve věci Postma v 70. letech byla připuštěna beztrestnost aktivní vyžádané eutanazie v případě, že budou naplněny určité podmínky. Srovnej Doležal, A. 2017.
[5] Skutkový stav před podáním stížnosti k ESLP byl následující: žadatelka, třiačtyřicetiletá paní Diana Pretty byla postižena progresivním nervově degenerativním onemocněním motorických buněk centrálního nervového systému (motor neuron disease – MND), onemocněním, které je spojeno s postupným ochabováním svalů ovládaných vůlí. Žádná léčba není schopna rozvoji onemocnění zabránit. Ke smrti v těchto případech dochází v důsledku slabosti dýchacích svalů a svalů zajišťujících mluvení a polykání, což vede k nedostatečnosti dýchání a pneumonii. Paní Pretty si přála ukončit svůj život a tím i nedůstojné útrapy, ale tohoto kroku nebyla bez cizí pomoci schopna. Její manžel byl ochoten pro ni tuto službu vykonat, anglické právo však takovouto pomoc vylučuje, resp. by za takovou pomoc byl trestně stíhán.
[6] Ačkoliv navthovaný zákon o paliativní péči, rozhodování na konci života a eutanázii (2020) s touto možností počítal a výslovně kontinuální paliativní sedaci jako právně přípustné jednání v případě naplnění určitých okolností, zejména jedná-li léčba jinak neadekvátní a pacient vyjádřil souhlas. Podobně tento návrh upravoval i ukončení život udržující podpory, včetně umělé výživy či hydratace.
[7] Srovnej též Steinlauf, 2022.
[8] Rozhodnutí se ale týkalo limitaci péče a DNR, nikoliv paliativní sedace.
[9] Vhodné by bylo doplnit minimálně odborné doporučení. Srovnej např. podrobně rozebrané postupy v Nizozemsku (The Waterloo Wellington Palliative Sedation Protocol)
LITERATURA:
AL-SHAHRI, M. Z., et al. Medication-focused approach to total pain: poor symptom control, polypharmacy, and adverse reactions. Am J Hosp Palliat Care. 2003, vol. 20, no. 4, s.307-310
BRAVERMANOVÁ, A. – TYLŠ, F. A. – HORÁČEK, J. Psychedeliky asistovaná psychoterapie experimentální strategie v léčbě úzkostně-depresivní symptomatologie vážně nemocných. Paliativní medicína. 2021, vol. 2, no. 2. s. 30–37
COELHO, A., et al. Use of non-pharmacological interventions for comforting patients in palliative care: A scoping review. JBI Database Syst. Rev Implement Rep. 2017, no. 15, s. 1867–1904.
ČERNÝ, David. Eutanazie a dobrý život. Praha: Filosofia, 2021.
ČERNÝ, David. Princip dvojího účinku: zabíjení v mezích morálky. Praha: Academia, 2016.
DOLEŽAL, Adam. Eutanazie a rozhodnutí na konci života: právní aspekty. Praha: Academia, 2017.
DOLEŽAL, Adam. Pojetí autonomie v moderní bioetice a jeho dopady na teorii informovaného souhlasu. Časopis zdravotnického práva a Bioetiky. 2019, vol. 9, no. 1, s. 1–26.
DOLEŽAL, Tomáš a DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví: právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, v.v.i., 2023.
FALLON, M. et al. ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018, vol. 29, suppl 4.
Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Tigis, Praha. Bolest, Supplementum 1/2017
HOUSKA, A. 2021. Dobrovolně přestat jíst a pít – slovník základních pojmů. Paliativní medicína. 2021. No, 2, 3. s. 3–4.
HŘÍBEK, Tomáš. Obrana asistované smrti: filozofické argumenty na podporu eutanazie a sebeusmrcení za pomoci lékaře. Praha: Academia, 2021.
JONSEN, Albert R., SIEGLER, Mark a WINSLADE, William J. Klinická etika: praktický přístup k etickým rozhodnutím v klinické medicíně. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton, 2019.
IMAI, K., et al. Efficacy of two types of palliative sedation therapy defined using intervention protocols: proportional vs. deep sedation. Support Care Cancer. 2018, vol. 26, no. 6, s. 1763-1771.
KOZÁK, J. – LEJČKO, J. -VRBA, I. a kol. Opioidy, 2. vyd., Praha: Maxdorf, 2021.
KREMLING, A. Intentional Sedation as a Means to Ease Suffering: A Systematically Constructed Terminology for Sedation in Palliative Care. J Palliat Med. 2022, no. 1, doi: 10.1089/jpm.2021.0428.
KUŘE, Josef. Co je eutanazie: studie k pojmu dobré smrti. Praha: Academia, 2018.
KUŘE, Josef, ed. Rozhodování o zdravotní péči v závěru života. Praha: Academia, 2022.
MALTONI, M. Palliative sedation in end-of-life care and survival: a systematic review. J Clin Oncol. 2012, vol. 30, no. 12, s. 1378-1383.
STEINLAUF, Barbora. Právo a péče v závěru života: rozhodování na pomezí intenzivní medicíny a paliativní péče. Praha: Wolters Kluwer, 2022.
STOREY, P. The vision of hospice and total pain relief. Am J Hosp Palliat Care. 1996, vol. 13, no. 1, s. 40-49.
YOKOMICHI, N., et al. Effect of continuous deep sedation on survival in the last days of life of cancer patients: A multicenter prospective cohort study. Palliat Med., 2022, vol. 36, no. 1, s. 189-199.
ZUCKER, M. B. – ZUCKER, H. D. Medical futility and the evaluation of life-sustaining interventions. New York, Cambridge University Press, c1997.
