Klíčová slova: Chirurgie, kontuze mozku, opilost, princip autonomie, kompetence, agresivní pacient, negativní revers, nejlepší zájem pacienta.
Na chirurgickou ambulanci byl kolem jedné hodiny ranní přivezen pacient v podnapilém stavu s tržnou ránou na hlavě. Zdravotníci rychlé záchranné služby pacienta přivezli a ihned odjeli se zdůvodněním, že spěchají pro dalšího. Muž, 65letý, s evidentními známkami abúzu alkoholu, pomočený, zapáchající, s 20 cm vydatně krvácející tržně zhmožděnou ránou vlasaté části hlavy, neschopen provedení dechové zkoušky (opakovaně). Anamnestické údaje z rozhovoru s pacientem nebylo možné získat. Odmítá jakékoli ošetření – odběr krve, RTG, či CT vyšetření hlavy, zašití a ošetření krvácející rány v lokální anestezii (tj. umrtvení místa rány za účelem chirurgického ošetření), pacient je vulgární, fyzicky i slovně agresivní. Předběžné diagnostické závěry: otřes mozku, tržně-zhmožděná rána na hlavě, opilost. Je potřeba doplnit vyšetření, jestli pacient nemá skryté nitrolební zranění, sledovat jeho celkový stav za hospitalizace, doplnit neurologické vyšetření a kontrolovat vitální funkce. Pacient vše odmítá, pod násilným omezením hybnosti mu je ošetřena krvácející rána hlavy. Personál byl popliván a téměř i pokousán. V nestřeženou chvíli pacient vstává z lůžka a odchází z ambulance. Opakované slovní výzvy pacient nedbá a opouští areál nemocnice. Volána Policie ČR, pacient nalezen před budovou, přivezen na ambulantní ošetření, rána zkontrolována a převázána a situace se opakuje. Odchází, a Policie ČR pacienta již nevyhledala.
Situace popsaná v zadání je poměrně běžnou kazuistikou z chirurgické ambulance, se kterou se zdravotnický tým potýká poměrně často. Jaký je v takovém případě správný postup? Vše závisí často na individuálních okolnostech jako je míra opilosti a míra schopnosti tohoto pacienta komunikovat a rozhodovat o dalším postupu. V tomto konkrétním případě se objevuje základní dilema mezi medicínským postupem, který by zajistil nejvyšší prospěch pro pacienta a uchránil jej před ohrožením jeho zdraví a života, na druhé je tu princip respektu k autonomii, z něhož vyplývá respekt k rozhodnutí pacienta, i když odmítá léčbu. Právo na autonomní rozhodnutí je ovšem problematizováno v případě, kdy pacient není v aktuálním stavu kompetentní, jeho kognitivní schopnosti a rozhodovací schopnosti jsou zásadním způsobem narušeny. Konečně v tomto případě musí být zkoumáno také právo na ochranu členů zdravotnického týmu před případným nebezpečím, které jim hrozí od agresivního pacienta. Z tohoto hlediska je zde etické dilema, do jaké míry lze omezit svobodu pacienta i za cenu fyzického zásahu tak, aby nedošlo k zásahu do jeho práv, zejména k zásahu do jeho lidské důstojnosti. Ve shrnutí se nabízejí tyto zásadní etické otázky:
Zpracovala MUDr. Michaela Danková, Ph.D. Dotazy od MUDr. Barbory Straka, Ph.D.
– Jaký by byl standardní postup péče o tohoto pacienta (za předpokladu, že by s péčí souhlasil)? Jaká vyšetření, ošetření, sledování by v jeho případě byla indikována?
Pacientovi by byly změřeny základní životní funkce (TK, TF, DF, TT)[1], ošetřena tržná rána, doplněno CT mozku k vyloučení nitrolebních komplikací (krvácení, fraktura lbi), hladina ethanolu v krvi, doplněna anamnéza (osobní a farmakologická anamnéza, popis události) a neurologické vyšetření. Pokud by bylo prokázáno lehké mozkové poranění (dříve komoce mozku), případně zjištěny jiné rizikové faktory, pacient by byl hospitalizován a observován do druhého dne. V případě zjištění nitrolební komplikace (např. prokrvácená kontuze mozku, SDH, SAK…)[2] by byl kontaktován i neurochirurg.
– Lze z výše uvedeného odhadnout, jaké možné akutní a dlouhodobé neurologické komplikace pacientovi hrozí? Která z nich je nejvíc pravděpodobná? Jaký by byl další průběh pacientova stavu, kdyby se tyto komplikace rozvinuly – jak by se to projevovalo, jak by vypadal klinicky? V jakém časovém horizontu by se rozvinuly?
Vzhledem k zjevné ebrietě (opilosti) a dezorientaci u pacienta hrozí opakování pádu s novým úrazem hlavy. Nejpravděpodobnější komplikací úrazu by bylo lehké mozkové poranění, kdy by v následujících dnech mohl pacient trpět amnézií na událost a příp. bolestmi hlavy. Závažnějšími komplikacemi by byly kontuze mozku, traumatické subarachnoidální, subdurální či epidurální krvácení, které by se kromě bolestí hlavy či zvracení mohly projevit zhoršením stavu vědomí, neurologickým deficitem odpovídajícímu lokalizaci léze CNS, příp. akutním symptomatickým epileptickým záchvatem. Tyto příznaky mohou být přítomny již vstupně, ale mohou se rozvinout až v horizontu několika hodin, proto observace pacienta s lehkým mozkovým poraněním (bez zn. nitrolebních komplikací na vstupním CT mozku) trvá standardně 24 hodin.
– Může být pacient ohrožen na životě? V důsledku čeho? S jakou pravděpodobností? Kdyby mu nebyla poskytnuta žádná zdravotní péče, přibližně za jak dlouho by u něj mohlo dojít k úmrtí?
Ano, život ohrožujícím by bylo zejména epidurální krvácení, při kterém by v horizontu několika hodin mohlo v krajním případě dojít k poruše vědomí a zástavě dechu v důsledku útlaku mozkového kmene.
– Jak často se vyskytují případy pacientů podobné výše uvedenému?
Případy agresivních pacientů v ebrietě jsou velmi časté, na urgentním příjmu se takový pacient vyskytne prakticky denně. V těchto případech zdravotníkům asistuje bezpečnostní služba a většinu pacientů nakonec ošetřit lze. Extrémních případů, jako je případ uvedený výše, je odhadem tři měsíčně.
Zpracovala doc. MUDr. Nakládalová Marie, Ph.D. Dotazy od MUDr. Barbory Straka, Ph.D.
– Jaké nebezpečí hrozí zdravotníkům při ošetřování tohoto pacienta?
Hrozí fyzické napadení opilým člověkem se všemi následky napadení, psychická újma (posttraumatická stresová poruch) a možnost nákazy infekčním onemocněním. Hrozí i ničení majetku, vybavení ordinace a také narušení chodu zdravotnického zařízení.
– Jaké infekce hrozí zdravotníkům, kdyby je pacient poplival nebo i pokousal?
Infekce přenosné z člověka na člověka. Jednak infekce běžné – tomuto riziku je zdravotník vystaven při své práci prakticky denně (chřipka, COVID-19). Při poplivání a pokousání jsou to infekce jako např. virová hepatitida typu B (VHB), typu C (VHC), mohlo by dojít i k přenosu HIV/AIDS a nelze vyloučit ani přenos hepatitidy typu A.
– Existuje, a pokud ano, tak jak vypadá doporučený postup v situaci, kdy pacient ohrožuje svým chováním zdravotníky?
Situace, kdy pacient ohrožuje zdravotníky, patří mezi jeden z možných důvodů pro využití omezovacích prostředků. V ebrietě s projevy akutní zmatenosti, deliria či akutní psychózy může být pacient agresivní vůči druhým lidem, a to jak zdravotníkům, tak jiným pacientům. Je tedy pochopitelné, že je nutno mu v tomto jednání zabránit pomocí omezovacích prostředků. Dle platného znění zákona č. 372/2011 Sb., zákona o zdravotních službách (ZZS) lze úchop pacienta či jiné vhodné postupy využít k nezbytnému omezení volného pohybu pacienta. Jednotný a pro všechna zdravotnická zařízení závazný doporučený postup pro tyto situace se připravuje, ale zatím dostupný není. Je stanovena pracovní skupina Ministerstva zdravotnictví, která na něm pracuje.
– Existuje, a pokud ano, tak jak vypadá doporučený postup v situaci, kdy pacient pokouše zdravotníka, případně je jiné důvodné podezření, že pacient může mít infekční nemoc potenciálně přenosnou na zdravotníky? Co konkrétně by měl zdravotník udělat (např. nechat si nabrat krev na nějaké vyšetření? Nechat si píchnout vakcínu proti tetanu? Nějaké jiné agens – jiný postup?)?
Poranění zdravotníka je potřebné bezprostředně ošetřit (vymytí, dezinfekce, krytí apod.). Zákonnou povinnost péče o zdravotníky, kteří byli exponováni krvi pacienta (např. při poranění ostrým předmětem kontaminovaným lidskou krví) nebo došlo k závažné kontaminaci kůže nebo sliznic a systém epidemiologické bdělosti VHB, VHC a HIV stanoví vyhláška MZ ČR č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce. Vyhláška uvádí u těchto vybraných infekcí přenášených krví postupy vyšetřování poraněných osob. Pokousání explicitně vyhláška nezmiňuje, avšak tuto cestu nákazy lze považovat za potenciálně závažnou kontaminaci kůže nebo sliznic. Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni zajistit u poraněné osoby provedení odběrů krve k laboratornímu vyšetření a jejich transport do vyšetřující laboratoře.
Součástí vyšetření musí být zjištění subjektivních potíží a klinických příznaků, které mohou souviset s onemocněním virovou hepatitidou a laboratorní vyšetření aminotransferáz (ALT, AST). Sledování poraněného zdravotníka se ukončí v případě, že u známého potenciálního zdroje je negativní výsledek vyšetření markerů HBsAg, anti HCV a anti HIV. Tzn., že se provádí i vyšetření potenciálního zdroje, je-li znám, což je náš případ. V případě, že zdravotnický pracovník, který je poraněný, nebyl proti VHB očkován, byl očkován neúplně nebo je u něho známa neschopnost tvorby anti HBs protilátek, podá se mu jedna dávka specifického hyperimunního globulinu proti VHB. I na základě dalších legislativních předpisů je povinností provést záznam o pracovním úrazu na pracovišti, událost zaznamenat do zdravotnické dokumentace poraněné osoby a poranění zdravotníka či jiného odborného pracovníka hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví. Ten zajišťuje provedení epidemiologického šetření při poranění ostrými předměty a rozhoduje o nařízení lékařského dohledu u poraněné osoby.
– Byl v pořádku postup, kdy policie už nebyla požádána o další asistenci?
Asi ano. Pacient odešel po vlastních nohou, nebyl v bezvědomí, rána (důvod pro umístění na chirurgické oddělení) již byla ošetřena, masivně nemohl krvácet, když za celé popisované období se fyzicky nezhoršil (resp. to není popsáno) a mimo ordinaci zřejmě agresivní nebyl, byl tedy při vědomí a nebyl v bezprostředním ohrožení života. Neodkladná pomoc mu byla poskytnuta, i když měl být dále sledován a vyšetřen (CT mozku), měla mu být odebrána krev na příslušné markery (VHB, VHC a HIV). Navíc se jednalo o opilost a je tedy naděje, že po vystřízlivění (ne déle než 24 hod) může pacient lékaře v případě potřeby navštívit.
Neměl být pacient převezen po ošetření na záchytnou stanici?
Asi ano, ale záleží právě na jeho klinickém stavu a opilosti v průběhu času, ale pokud pacient mimo ordinaci agresivní nebyl a ordinaci sám opustil a lékař pobyt v záchytné stanici neindikoval. Indikace umístění pacienta na záchytku náleží ošetřujícímu lékaři, v předběžné diagnostice taková indikace uvedena není, tam byla indikována hospitalizace s vyšetřením a se sledováním pacienta. Právě obava z toho, že skončí na záchytce, mohla vést pacienta k agresivitě, protože takový pobyt musí pacient uhradit ze svého.
Pokud by lékař indikoval převoz na záchyt. stanici, kdo by ho zajistil? Policie? Zdravotní dopravní služba?
U tohoto pacienta, kterého zdravotníci nezvládali, by byla asi potřebná asistence policie.
Zpracoval řešitelský tým (JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.)
V dané kazuistice se objevuje několik eticky problematických situací, které musí zdravotnický personál rozhodnout, a na základě kterých může být postupně modifikován postup poskytování zdravotních služeb.
Princip beneficence a nonmaleficence
V prvé řadě je zde konflikt mezi principem beneficence na jedné straně a principem autonomie na straně druhé. Z hlediska beneficence lze odkázat na popsaný postup ve standardním medicínském rozboru pro takovou situaci (postup lege artis). Tj. u pacienta by mělo dojít k měření základních životních funkcí, k ošetření tržné rány, provedeno vyšetření CT mozku, provedeno neurologické vyšetření a další potřebné kroky, včetně případné hospitalizace a observace.
Medicínský tým správně navrhoval daný postup, což je plně v souladu se zásadami beneficence a nonmaleficence, jím navrhovaný postup by přinesl pacientovi nejvíce benefitů a omezil by možné negativní následky. Pacient se však veškerým těmto krokům brání a odmítá veškerou léčbu. Jeho odmítnutí může vést k závažnému poškození jeho zdraví, případně dokonce k ohrožení jeho života.
Princip autonomie
Z hlediska principu respektování autonomie mohou osoby, které jsou kompetentní, rozhodovat o postupu poskytované léčby, a to včetně rozhodování o tom, zda jim některé výkony budou poskytnuty či nikoliv. V současném bioetickém diskurzu převládá názor, že u kompetentního pacienta princip autonomie v případě odmítnutí léčby (negativního reversu) převáží principy beneficence a nonmaleficence, a to i v situaci, kdy by takové odmítnutí mohlo vést k závažnému poškození zdraví či úmrtí pacienta.
Rozhodnutí pacienta však nemůže být respektováno, pokud pacient v okamžiku svého rozhodování není osobou kompetentní. Odmítnutí léčby ze strany nekompetentní osoby nemůže být považováno za autonomní rozhodnutí a nemá být respektováno – v takovém případě z důvodu ochrany zájmů pacienta převažují principy beneficence a nonmaleficence.
V dané kazuistice má lékařský tým pádné důvody k tomu, aby o kompetenci pacienta pochyboval. Za prvé, pacient činí na první pohled iracionální, nelogické rozhodnutí, které je přímo v rozporu s jeho nejlepším zájmem. Za druhé, na základě vnějšího pozorování je zřejmé, že pacient je zřejmě pod vlivem návykové látky – alkoholu, která má významný vliv na jeho kompetenci. Pacient je dezorientován, jeho myšlení je chaotické, oslabeny jsou jeho komunikační schopnosti, schopnosti rozvažování a schopnosti racionálního rozhodování. Konečně za třetí je oslabena i schopnost pracovat s informacemi, které jsou pacientovi poskytovány lékařem nebo jiným medicínským personálem – zejména schopnost informace přijímat, vůbec jim porozumět (např. porozumět rizikům a následkům, které nastanou v případě odmítnutí péče) a udržet je relevantní dobu v paměti.
Všechny tyto empirické poznatky jsou důvodem k tomu, že medicínský tým správně rozhodl, že pacient v dané kazuistice není osobou kompetentní, a tedy způsobilou rozhodovat o dalším postupu léčby (podobně viz právní rozbor). Ve věci posuzování míry kompetence a její ovlivnění je nezbytná jistá opatrnost, je totiž možné, že ve stavu mírné podnapilosti bude osoba kompetentní. V daném případě tu máme všechny základní podmínky, které bývají vnímány jako podnět k přezkoumání kompetence – vliv návykové látky, iracionální a nelogické odmítání péče, snížená míra kognitivních schopností, dezorientace v prostředí i čase (srovnej kupř. Grisso, Appelbaum, 1998 podobně též Buchanan, Brock, 1989).
Ve shrnutí, pokud je u pacienta takto snížena kompetence, jeho rozhodnutí o odmítnutí léčby není skutečně autonomní, a proto by nemělo být respektováno. V tomto případě je z hlediska principů beneficence a nonmaleficence postupovat v léčbě i v rozporu s vyjádřenou vůlí pacienta. Zároveň se zde (vzhledem k vážnému ohrožení života a zdraví) jedná i o tzv. neodkladnou péči, tj. nelze čekat na situaci, kdy o sobě bude moci pacient rozhodovat sám. Z toho důvodu rozhoduje o postupu léčby zdravotnický tým, nikoliv pacient sám (jedná se o tzv. bezsouhlasovou péči). Pacientova vyjádřená vůle totiž nemůže být považována za jeho vůli skutečnou.
Nespolupracující pacient – beneficence zdravotnického personálu a princip spravedlnosti
Druhým etickým problémem je řešení otázky nespolupracujícího pacienta, který je navíc agresivní vůči personálu. Lékaři často váhají, zda takové pacienty ošetřovat, protože mohou být nebezpeční pro své okolí, tj. pro medicínský personál, ale případně i jiné pacienty. Zde je princip beneficence u individuálního pacienta (ošetření pacienta) v konfliktu s ochranou ostatních osob, tj. jednak utilitaristickým principem maximalizace užitku a také s principem spravedlnosti.
Z důvodu ochrany zdravotnického týmu pak může být konečně zasaženo i do osobní svobody pacienta omezujícími prostředky, které jsou uvedeny níže v právním rozboru této kazuistiky. Je nutné, aby jejich užití bylo proporcionální dané situaci, z etického hlediska je totiž nutné uvědomit si, že i osoba pod těžkým vlivem návykové látky nepozbývá základních práv, která musí být respektována. Z hlediska etického je zejména podstatné, aby zůstala zachována pacientova důstojnost, kterou zde vnímáme v kantovském smyslu – tj. aby s osobou bylo jednáno nikoliv jako s pouhým prostředkem, ale s účelem o sobě (Kant, 1990, s. 91).
Na druhou stranu je nutné vnímat i to, že je třeba dbát na ochranu zdravotnického týmu. S narůstající agresivitou se může stupňovat intenzita omezovacích prostředků, vždy s ohledem na proporcionalitu daného opatření. Veškeré takové zákroky musí být v souladu s nastavenými zákonnými a podzákonnými normami (viz právní rozbor níže).
Možnosti omezení autonomie pacienta se v tomto případě mohou rozšířit, a to tak, že pacient může být i nedobrovolně hospitalizován, případně odvezen na záchytnou stanici. Opět je nutné dodržovat přísné podmínky, které jsou stanoveny v právních předpisech (viz právní rozbor níže).
Zpracoval JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M.
Tento případ je velice častým jevem v medicínské praxi. Ačkoliv dochází k obecné shodě na doporučeném postupu, lze vidět jisté interpretační a aplikační rozdíly, které by mohly mít dopad, pokud by se případně osoba pacienta (opilce) obrátila následně na soud pro zásah do jejích práv. K dané situaci je proto vždy nutné přistupovat obezřetně.
Právo odmítnout péči
Informované odmítnutí nebo tzv. negativní revers je upraveno v ustanovení § 34 odst. 3 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. V tomto ustanovení je uvedeno následující: „Pacientovi, kterému byla podána informace o zdravotním stavu nebo se podání informace podle § 32 odst. 1 vzdal a který odmítá vyslovit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, nejde-li o případ, kdy lze zdravotní služby poskytnout bez souhlasu, je opakovaně podána informace o jeho zdravotním stavu v rozsahu a způsobem, ze kterého je zřejmé, že neposkytnutí zdravotních služeb může vážně poškodit jeho zdraví nebo ohrozit život. Jestliže pacient i nadále odmítá vyslovit souhlas, učiní o tom písemné prohlášení (revers).“ Záznam o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb je přitom součástí zdravotnické dokumentace.
Obecně lze říci, že pacient má právo odmítnout péči. To vyplývá z práva na nedotknutelnost osoby (čl. 7 odst. 1 Listiny základních práv a svobod, dále „LPS“). Ústavní soud ČR se v tomto smyslu jasně vyslovil např. v nálezu ze dne 18. 5. 2001, sp. zn. IV. ÚS 639/2000, kde konstatoval, že právo nebýt léčen je silnější než povinnost léčit. V žádném případě nelze stavět lékařskou diagnózu nad právo pacienta. Z ústavního principu nedotknutelnosti integrity osobnosti vyplývá zásada svobodného rozhodování v otázkách péče o vlastní zdraví. Podobně se vyjádřil i v rozhodnutí I. ÚS 2078/16. Také Evropský soud pro lidská práva se několikrát věnoval otázce možnosti odmítnutí péče. Podle soudu spadá takové odmítnutí do sféry autonomie jednotlivce, přičemž ochrana práva na sebeurčení vyplývá z článku 8 Evropské úmluvy pro lidská práva (EÚLP).
Svéprávná osoba, plně způsobilá k právnímu jednání a schopná úsudku, má beze všeho sporu právo na odmítnutí poskytování zdravotních služeb, i kdyby to mohlo znamenat významné ohrožení jejího zdraví a života.
Omezená způsobilost k právnímu jednání – duševní porucha
Nicméně v dané konkrétní situaci je nutné brát v potaz zejména aktuální způsobilost k právnímu jednání, tedy schopnosti pacienta vyslovit nesouhlas z důvodu tzv. duševní poruchy, pod níž je možno zahrnovat i opilost či jednání pod vlivem jiné návykové látky. Ustanovení § 581 občanského zákoníku výslovně uvádí, že „neplatné je i právní jednání osoby jednající v duševní poruše, která ji činí neschopnou právně jednat“.
Informovaný souhlas je z pohledu práva právním jednáním (byť se o tom v zahraniční literatuře vedou odborné debaty, podrobněji viz Doležal T., Doležal A., 2023, s. 305 a násl.), projevem vůle směřujícím ke vzniku práva zdravotnického pracovníka zasáhnout do integrity pacienta. Pokud se osoba nachází momentálně (či přechodně) ve stavu duševní poruchy, byť se jinak jedná i o člověka plně svéprávného, nemůže učinit platné právní jednání, a tedy ani učinit informovaný souhlas.
Za duševní poruchu se chápe takový duševní stav, ve kterém člověk nedokáže rozeznat obsah a podstatu svého jednání. Jedná se o stav, kdy je vyloučena nebo podstatně snížena rozpoznávací schopnost (schopnost posoudit následky svého jednání) a schopnost ovládací (schopnost své jednání ovládat) (Dobrovolná, 2022, s. 1862-1864)
Sem spadá i stav těžké opilosti, jak je tomu v tomto konkrétním popsaném případu.Poskytovatel zdravotních služeb, resp. ošetřující tým jeho zaměstnanců, budou postupovat, jako by souhlas nebylo možné opatřit (Šustek, Holčapek, 2016, s. 30), bude se jednat o případ bezsouhlasové péče. Zhodnocení zdravotního stavu o tom, zda je osoba schopna k platnému rozhodnutí o informovaném souhlasu přitom v daném případě musí učinit zdravotnický pracovník (Mach a kol., 2023). Je-li osoba jen mírně opilá, tj. jsou jen mírně narušeny její rozpoznávací a ovládací schopnosti (což není případ popsané kazuistiky), může být její odmítnutí považováno za platné právní jednání a je nutné jeho odmítnutí respektovat.
Hospitalizace a péče bez souhlasu
V opačném případě, pokud jsou vážně narušeny rozpoznávací a ovládací schopnosti pacienta, je pak nutné posoudit podmínky nutné pro:
1. hospitalizaci pacienta bez jeho souhlasu,
2. poskytnutí péče bez souhlasu a konečně v uvedeném případě i
3. k omezení volného pohybu pacienta.
Tato tři oprávnění jsou na sebe nezávislá a nevyplývají ze sebe (Těšínová, Doležal T., Policar, 2019, s. 74, podobně Šustek, Holčapek, 2016, s. 228).
Hospitalizace bez souhlasu:
Podle § 104 OZ lze převzít člověka bez jeho souhlasu do zařízení poskytujícího zdravotní péči jen z důvodu stanoveného zákonem a za podmínky, že nezbytnou péči o jeho osobu nelze zajistit mírnějším a méně omezujícím opatřením. V případě kazuistiky lze mírnější a méně omezující opatření fakticky vyloučit. Speciálním zákonem pro tuto situaci je pak zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále též „ZZS“).
Podle ustanovení § 38 ZZS k hospitalizaci bez souhlasu může dojít pouze z taxativně vymezených důvodů. Jedním z důvodů je i to, že pacient ohrožuje bezprostředně a závažným způsobem sebe nebo své okolí a jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí nebo je pod vlivem návykové látky, pokud hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak (§ 38 odst. 1 ZZS). Z toho důvodu byla v dané situaci možná hospitalizace bez pacientova souhlasu.
Poskytnutí bezsouhlasové péče:
Pro poskytnutí bezsouhlasové péče v dané situaci je nutnou podmínkou její neodkladnost, a zároveň to, že zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit (§ 38 odst. 1 písm. c) ZZS).
Neodkladná péče je přitom péče, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. V uvedené kazuistice mohl být pacient jednoznačně v bezprostředním ohrožení života či ve vážném ohrožení zdraví, tj. veškeré neodkladné zákroky ve stavu pacienta mohly být činěny bez jeho svolení.
Za neodkladné zákroky v této kazuistice mohou být považovány zejména vyšetření zaměřené na základní životní funkce, ošetření tržné rány, CT mozku k vyloučení nitrolebních komplikací (krvácení, fraktura lbi) případně neurologická vyšetření.
Z právního hlediska je pro takovou situaci nutné doporučit, aby v takovém případě zdravotnický pracovník do zdravotnické dokumentace jasně a jednoznačně formuloval důvody pro hospitalizaci bez souhlasu, důvody, proč podle něj pacient není způsobilý k vyslovení souhlasu či nesouhlasu, jak pacient ohrožoval sebe nebo své okolí, popsat i stav podnapilosti vedoucí k neschopnosti rozhodovat o sobě samém. Také je nutné popsat, proč byl důvod pro poskytnutí neodkladné péče (Mach, 2023, s. 167 a násl.).
Konečně lze říci, že jakákoliv hospitalizace pacienta bez jeho informovaného souhlasu podle § 38 odst. 1 písm. b), c) ZZS zakládá informační povinnost, a to ve lhůtě 24 hodin, kdy k převzetí pacienta došlo, pokud souhlas nebyl dodatečně vysloven prokazatelným způsobem.
Omezovací prostředky
V této kazuistice je poukázáno i na agresivitu pacienta a na jeho fyzický odpor vůči postupu léčby, resp. nutnost násilného omezení hybnosti. K takové situaci je vždy nutné přistupovat s náležitou obezřetností, neboť nesprávný postup může velmi zásadním způsobem zasáhnout do práva na dané osoby. Proto redukoval ZZS v § 39 oprávnění omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb taxativním výčtem prostředků. Jedná se o následující:
a) úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými poskytovatelem,
b) omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty,
c) umístění pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu,
d) ochranný kabátek nebo vestu zamezující pohybu horních končetin pacienta,
e) psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky, které jsou podány pacientovi silou za účelem zvládnutí chování pacienta, nebo
f) kombinaci prostředků uvedených v písmenech a) až e),
Omezovací prostředky lze použít pouze tehdy, je-li účelem jejich použití odvrácení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta nebo jiných osob, pouze po dobu, po kterou trvají důvody jejich použití a poté, co byl neúspěšně použit mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků, s výjimkou případu, kdy použití mírnějšího postupu by zjevně nevedlo k dosažení účelu, přičemž musí být zvolen nejméně omezující prostředek odpovídající účelu jeho použití.[3] Podrobnější postup je zahrnut v Metodickém doporučení pro poskytovatele lůžkové péče k omezení volného pohybu pacienta a používání omezovacích prostředků u pacienta vydaném ve Věstníku MZ ČR 4/2018.
V daném případě byl ohrožen agresivním pacientem medicínský personál, a tedy bylo možné využít těchto prostředků (včetně úchopu, případně uklidňujících psychofarmak). Záznam o užití těchto prostředků následně musí být uveden do zdravotnické dokumentace a zároveň do centrální evidence použití omezovacích prostředků.
Co se týče úchopu, který byl v této kazuistice zdravotnickým týmem použit, není ho třeba hlásit soudu. Použití ostatních omezovacích prostředků je třeba hlásit v případě, že s jejich použitím pacient nevyslovil souhlas ani dodatečně do 24 hodin od jejich použití (Mach a kol., 2023, s. 181 a násl.)
V případě, že by pacient byl nedobrovolně hospitalizován[4] u poskytovatele zdravotních služeb z důvodů podle § 38 odst. 1 písm. b) ZZS, je nutné tuto situaci oznámit na příslušný soud do 24 hodin.
Záchytná služba
V dané situaci je také nutné uvažovat konečně i o případném využití záchytné služby a umístění v záchytné stanici. Osoba může být nasměřována na záchytnou službu v případě, kdy pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky nekontroluje své chování a tím bezprostředně ohrožuje sebe nebo jinou osobu, majetek nebo veřejný pořádek. V takových případech lze požádat o asistenci Policii ČR (a to i v případě dopravy do záchytné stanice).
Umístění v záchytné stanici ovšem nelze v případě, kdy jde o osobu ohroženou na životě selháním základních životních funkcí, v bezvědomí, s neošetřeným zraněním, s masivním krvácením nebo osobu jevící známky onemocnění bezprostředně vyžadující péči, kterou nelze poskytnout v záchytné stanici (§ 89b odst. 2 písm. a) zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, dále jen ZSZS).
V uvedené kazuistice je tedy možné umístit osobu do záchytné stanice pouze tehdy, pokud dojde k ošetření pacienta a pacient již dále masivně nekrvácí. Jestliže je kompletně prošetřen a nadále je v takovém stavu, že bezprostředně ohrožuje sebe (případně jiné osoby, majetek nebo veřejný pořádek), může být umístěn na záchytnou stanici. Na ošetřujícím lékaři bude posouzení toho, zda v takové situaci není stále osobou ohroženou na životě.
Informování
Poskytovatel je povinen informovat o hospitalizaci (z důvodu, že pacient je ve stavu pod vlivem návykové látky) osobu určenou podle § 33 ZZS (osoba určená pacientem), není-li taková osoba, tak některou z osob blízkých, popřípadě osobou ze společné domácnosti, nebo zákonného zástupce pacienta, pokud jsou mu známy. Není-li mu žádná osoba podle věty první známa nebo ji nelze zastihnout, informuje Policii České republiky. Mluví se o tzv. informační povinnosti.
Kromě toho existuje také tzv. oznamovací povinnost, která směřuje vůči orgánu veřejné moci – soudu, a jejím smyslem je zajistit ochranu práv dotčeného člověka. Oznamovací povinnost se uplatní při použití omezovacích prostředků, případně pokud je pacient nedobrovolně hospitalizován.
Speciální informační povinnost se týká vyšetření a pobytu osoby v záchytné stanici, kterou oznamuje poskytovatel záchytné služby jejímu registrujícímu poskytovateli, pokud mu je znám.
Právní shrnutí:
Shrneme-li ve stručnosti, v daném případě bude nejprve na ošetřujícím lékaři (jiným zdravotnickým pracovníku, např. při převozu záchrannou služnou), aby vyhodnotil, zda zdravotní výkony odmítající osoba je v aktuálním stavu způsobilá k vyslovení nesouhlasu s poskytováním služeb. Pakliže vzhledem ke stavu dané osoby u ní bude vyloučena nebo podstatně snížena rozpoznávací schopnost (schopnost posoudit následky svého jednání) a schopnost ovládací (schopnost své jednání ovládat), nelze k jejímu odmítání péče přihlédnout – tak tomu bude typicky ve vysokém stavu opilosti, což se dá vztáhnout i na situaci v dané kazuistice. V takovém případě lze provést bez souhlasu neodkladnou péči, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo intenzivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, který ohrožuje sebe nebo své okolí. Vše je nutné pečlivě zaznamenat do zdravotnické dokumentace.
Pakliže je pacient agresivní a brání se, je možné využít tzv. omezovacích prostředků, např. uchopení pacienta, jeho omezením v pohybu ochrannými pásy nebo kurty, případně využitím uklidňujících psychofarmak nebo jiných obdobných léčivých přípravků. V případě, že mu stále hrozí zdravotní riziko, je možné pacienta hospitalizovat bez souhlasu. V takovém případě má poskytovatel zdravotních služeb informační povinnost a povinnost oznamovací směřující vůči soudu.
Konečně je možné také uvažovat o umístění na záchytnou stanici, případně i za asistence Policie ČR. V takovém případě se však nesmí jednat o osobu ohroženou na životě selháním základních životních funkcí, v bezvědomí, s neošetřeným zraněním, s masivním krvácením nebo osobu jevící známky onemocnění bezprostředně vyžadující péči, kterou nelze poskytnout v záchytné stanici (§ 89b odst. 2 písm. a) zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách).
Vždy je nutné pamatovat na důsledné podrobné zaznamenávání všech výkonů a úvah vedoucích k omezení pacienta do zdravotnické dokumentace.
Případy agresivních pacientů v ebrietě jsou velmi časté, na urgentním příjmu se takový pacient vyskytne prakticky denně. V těchto případech zdravotníkům asistuje bezpečnostní služba a většinu pacientů nakonec ošetřit lze.
V těchto případech převládá nad principem respektování autonomie princip beneficence a nonmaleficence, protože daný pacient nebývá v těchto situacích kompetentní, a tedy způsobilý udělit platné informované odmítnutí (negativní revers). Při vyhodnocování způsobilosti udělit souhlas či nesouhlas k léčbě je však býti obezřetný a opět správně vyhodnocovat danou konkrétní situaci. I u pacienta, kterému opilost významně snížila jeho kompetenci, je ovšem vždy mít třeba na mysli, že musí být respektován jako jedinečná lidská bytost a musí být i v případě oprávněných zásahů do jeho integrity respektována jeho lidská důstojnost.
Významné v těchto situacích je to, aby zdravotnický personál postupoval v souladu s právními předpisy a případně i interními postupy, které mají u konkrétního poskytovatele zdravotních služeb nastavené. Veškeré postupy je nutné pečlivě zaznamenat do zdravotnické dokumentace.
BUCHANAN, Allen E. – BROCK, Dan W. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. New York: Cambridge University Press, 1989.
DOBROVOLNÁ, Eva. § 581. In: LAVICKÝ, Petr a kol. Občanský zákoník. I. Obecná část (§ 1-654), komentář. 2. vydání. Praha: C.H. Beck, 2022.
DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023.
GRISSO, Thomas. – APPELBAUM, Paul S. Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford Unviersity Press, 1998.
KANT, Immanuel. Základy metafyziky mravů. 2. vyd. Praha: Svoboda, 1990.
MACH, Jan a kol. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování; Zákon o specifických zdravotních službách. 2. vydání. Praha: Wolters Kluwer, 2023.
PODRAZIL, Petr. Vybrané koncepční otázky spojené s právní úpravou detenčního řízení. Právní rozhledy. 2019, vol. 27, no. 21, s. 735 – 741.
ŠUSTEK, Petr – HOLČAPEK, Tomáš. Zdravotnické právo. Praha: Wolters Kluwer, 2016.
TĚŠINOVÁ, Jolana – DOLEŽAL, Tomáš – POLICAR, Radek. Medicínské právo. 2. vydání. Praha: C. H. Beck, 2019.
WHITE, Becky Cox. Competence to consent. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1994.
[1] Tlak, tepová frekvence, dechová frekvence a teplota těla.
[2] Subdurální hematom, subarachnoidální krvácení.
[3] Nutné je upozornit i na další povinnosti s tím spjaté. Poskytovatel je povinen zajistit, aby
a) pacient, u kterého je omezovací prostředek použit, byl s ohledem na jeho zdravotní stav srozumitelně informován o důvodech použití omezovacího prostředku,
b) zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta byl o použití omezovacích prostředků uvedených v odstavci 1 písm. b), c), d) nebo e) bez zbytečného odkladu informován; sdělení zákonnému zástupci pacienta se zaznamená do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi, záznam podepíše zdravotnický pracovník a zákonný zástupce nebo opatrovník,
c) pacient po dobu použití omezovacího prostředku byl pod dohledem zdravotnických pracovníků; dohled musí odpovídat závažnosti zdravotního stavu pacienta a zároveň musí být přijata taková opatření, která zabrání poškození zdraví pacienta,
d) použití omezovacího prostředku indikoval vždy lékař; ve výjimečných případech, vyžadujících neodkladné řešení, může použití omezovacích prostředků indikovat i jiný zdravotnický pracovník nelékařského povolání, který je přítomen; lékař musí být o takovém použití omezovacího prostředku neprodleně informován a musí potvrdit odůvodněnost omezení,
e) každé použití omezovacího prostředku, včetně důvodu jeho použití, bylo zaznamenáno do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi.
[4] Podrobněji k nedobrovolné hospitalizaci srovnej kupř. Podrazil, 2019.
