Klíčová slova:
Oftalmologie, demence, šedý zákal, princip autonomie, kompetence, vulnerabilní pacient, negativní revers, zástupčí rozhodování, nejlepší zájem pacienta.
POPIS KAZUISTIKY (CASE REPORT):
80-letý pacient, muž, s Alzheimerovou chorobou, hluchoněmý, žije se svojí rodinou (dcera…), která se o něj stará. Pacient měl šedý zákal (kataraktu) na obou očích, s vizem maximálně 0,08 výrazně snižující kvalitu života, komunikoval znakovou řečí, trochu mluvil, ale nesrozumitelně. Medicínským cílem léčby bylo chirurgické odstranění šedého zákalu v lokální anestezii. Zákrok není indikovaný v lokální anestezii u neklidných, nespolupracujících, velmi úzkostných pacientů, u nichž se provádí v celkové anestezii. Kontraindikací výkonu je aktivní zánět, a to zejména v oku. Pacient byl informován, že bez operace se vidění nezlepší, naopak zhorší, jiná léčba neexistuje. Problém u výše popsaného pacienta byl v tom, že pacient operaci katarakty podstoupit nechtěl, protože měl velký strach z chirurgického zákroku. Rodina ale chtěla zlepšit kvalitu života, zrak byl pro pacienta důležitým smyslem. Nakonec jsme po domluvě s rodinou zákrok provedli, na obou očích v jeden den (operace trvá 10 min. na každé oko) s tím, že pacientovi bylo sděleno, že se čočka jen vyčistí na povrchu, nebude to operace. Pacient operaci zvládl. Spolupráce byla přiměřená a na 1. kontrole 3. den byl vizus binokulárně 0,8. Rodina popisovala, že pacientovo chování se výrazně zlepšilo, víc komunikoval. I na kontrole se díval z okna a usmíval se, až se smál z toho, jak hezky vidí svět okolo. Z popsané kazuistiky nevyplývá, zda byl pacient rozhodnutím soudu omezen ve svéprávnosti, zmínka ve zdravotnické dokumentaci o tom ovšem nebyla. Každopádně pacient nakonec souhlasil, že podstoupí „vyčištění čočky“ (podle podané informace podepsal informovaný souhlas sám nebo jeho dcera).
Videokazuistika zde: https://www.youtube.com/watch?v=r9-Dj_G8B34&t=2s
ETICKÉ DILEMA A OTÁZKY
V daném případě musel ošetřující lékař řešit několik etických problémů, které byly spojeny i s obtížnou komunikací s pacientem, který byl hluchoněmý. Dále pak byl problém s otázkou míry jeho kompetence. Tuto pochybnost podporovalo i jeho, na první pohled iracionální, odmítání poměrně běžné a jednoduché operace, která mohla významně zlepšit kvalitu jeho života, a i kvalitu života jeho příbuzných (zejména dcery, která o něj po celou dobu pečovala). Pochybnosti o kompetenci byly způsobeny i jeho nemocí. V kazuistice se objevuje otázka spojená s respektováním autonomního rozhodnutí v případě, kdy taková osoba není kompetentní. Jak je možné řešit rozpor vůle s rodinným příslušníkem, který má jinak tzv. zástupčí oprávnění? Také se okazuje jako palčivý problém, jak správně jednat s pacienty s postižením. Nabízí se proto zejména tyto otázky:
MEDICÍNSKÁ ANALÝZA:
Zpracoval MUDr. Martin Hložánek, Ph.D. Dotazy od MUDr. Barbora Straka, Ph.D.
– Co prakticky znamená vízus 0.08 vs. 0.8? Jak se počítá?
Vízus (zraková ostrost) vyjadřuje rozlišovací schopnost oka. Vyšetřuje se na speciálně konstruovaných tabulích se znaky (nejčastěji písmeny) – tzv. optotypech, v dnešní době častěji na LCD monitorech. Vyšetření je subjektivní, vyžadující spolupráci. Výsledek se vyjadřuje zpravidla zlomkem, v čitateli je testovací vzdálenost a ve jmenovateli je číslo daného řádku optotypu (toto číslo udává, z jaké vzdálenosti by uvedený řádek měl být zdravým okem viditelný). Častěji se v současnosti používá desetinný přepočet tohoto zlomku. Normální zraková ostrost je tedy 1,0 (z 6 metrů vidí vyšetřovaný řádek s číslem 6, v zápisu tedy 6/6), v širší normě je za normální zrakovou ostrost považován i vízus 6/9.
V uvedené kazuistice vízus 0,08 znamená výrazně zhoršenou zrakovou ostrost (z 6 metrů vidí vyšetřovaný řádek, který by zdravé oko vidělo ze 75 metrů). Vízus na této úrovni v posudku spadá do kategorie slabozrakosti těžkého stupně. Vízus 0,8 znamená v podstatě normální zrakovou ostrost, testovaný vidí z 6 metrů řádek, který zdravé oko vidí ze 7,5 metrů, uvedený vízus by byl dostačující, např. pro přiznání způsobilosti k řízení motorového vozidla.
– Jak časté onemocnění je šedý zákal? Jak se projevuje a čím je způsobeno? U koho se vyskytuje (nejčastěji)?
Šedý zákal je velmi časté onemocnění, zejména u seniorů. Incidence je udávána přes 40 % ve věkové skupině nad 75 let. Onemocnění je častější u žen, existují další rizikové faktory, jako např. diabetes mellitus, kouření, používání některých léčiv, oční úrazy či onemocnění. Operace šedého zákalu je nejčastějším chirurgickým zákrokem na lidském těle, ročně se v ČR provede na 100 tisíc operací. Onemocnění je způsobeno zakalením oční čočky (tedy nitrooční struktury), které způsobuje redukci množství světla dopadajícího dále do nitra oka k sítnici. Projevuje se obecně zhoršením zrakové ostrosti, změnami barevného vidění, někdy oslněním, paobrazy (tedy dvojitým i vícečetným viděním). Tíže subjektivních potíží je tedy dána i individuálními nároky na vidění.
– Co přesně obnáší operace šedého zákalu? Jak probíhá? Jak se to dělá? Jaká je úspěšnost? Jaké můžou nastat komplikace?
U dospělých pacientů se operace provádí ambulantně, v lokální anestezii pomocí očních kapek. Jedná se o mikrochirurgický nitrooční zákrok spočívající v odstranění zkalených čočkových hmot při zachování pouzdra čočky s následnou implantací umělé nitrooční čočky do tohoto pouzdra. Pacient na operačním sále leží na zádech, obličej má zakrytý sterilní rouškou, na víčka nasazujeme rozvěrač zabraňující mrkání. Je nutné, aby se pacient díval do ostrého světla mikroskopu a nepohyboval okem ani dalšími částmi těla. Během operace může pociťovat mírný tlak, někdy pálení. V okolí oka zpravidla vnímá tekutinu používanou při operaci. Nekomplikovaná operace trvá zkušenému chirurgovi cca 10 minut. Úspěšnost operace katarakty je udávána přes 99 %. V uvedeném případě může riziko operace zvyšovat pokročilost zákalu (vízus 0,08) a psychický stav pacienta (otázka kvality fixace světla a zamezení pohybů), jiné rizikové faktory nejsou z kazuistiky patrné. Komplikace mohou nastat během operace, například porušení pouzdra čočky s prolapsem sklivce, luxace čočkových hmot do sklivce, elevace nitroočního tlaku, krvácení, traumatizace duhovky. Řada komplikací může znemožnit implantaci umělé nitrooční čočky, což vede k pooperační vysoké dioptrické vadě (korigovatelné zpravidla brýlemi). Z pooperačních komplikací je nejobávanější bakteriální nitrooční zánět (endoftalmitida), dále se krátce po operaci může objevit elevace nitroočního tlaku, dekompenzace rohovky, extenzivní zánětlivá odezva na operaci, v delším horizontu pak poruchy polohy nitrooční čočky, zkalení čočkového pouzdra a další. Některé komplikace mohou vyžadovat další chirurgický zákrok, který bývá zpravidla komplikovanější než operace katarakty.
– Je operace katarakty opravdu „jen“ vyčištění čočky? Nebo zákrok obnáší ještě další úkony? Lze říct z popisu kazuistiky, co se s pacientem skutečně stalo – jaký výkon tedy podstoupil?
Toto je otázka formulace, jedná se o nitrooční operační zákrok s odstraněním zkalených čočkových hmot a jejich náhradou nitrooční čočkou. Popsaný operační výkon pacient nepochybně podstoupil.
– Jaký je rozdíl mezi „vyčištěním čočky“ a „operací“?
Vyčištění čočky je jen nepřesná a zmírňující formulace, de facto se čočka nečistí, ale odstraňuje, a to operačním zákrokem. Nicméně operace je velmi šetrná, nezatěžující, nebolestivá, ovšem vyžadující spolupráci pacienta. Jako problematickou bych v tomto případě viděl spíše situaci, kdy by došlo ke komplikaci operačního výkonu, a to jak preoperační, tak pooperační. Jak bylo zmíněno, řada komplikací vyžaduje další (náročnější) zákrok, který by pro daného pacienta mohl být zatěžující či rizikový.
– Existují jiné léčebné metody/postupy, které by u pacienta mohly být použity?
Nikoli, řešením šedého zákalu je jedině jeho chirurgické odstranění.
ETICKÁ ANALÝZA:
Zpracoval řešitelský tým (JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M. et al.)
Základní etický konflikt v této kazuistice vystává zejména na základě toho, že rozhodnutí pacienta o odmítnutí léčby („operace“) se na první pohled jeví jako iracionální, kontraintuitivní a směřující proti benefitům samotného pacienta. Toto rozhodnutí je zároveň v rozporu s přáním nejbližšího příbuzného pacienta, jeho dcery, která se o pacienta stará. I ta upřednostňuje pacientovo welfare, když na první pohled vypadá jednoznačně, že z provedeného zákroku bude mít prospěch.
Princip beneficence
Z hlediska principu beneficence, kdy zvažujeme benefity a rizika z čistě medicínského hlediska, se totiž na první pohled jeví operační zákrok jako prospěšný. Operace je nízkoriziková, typicky nemá nežádoucí zdravotní následky a nejedná se o nijak vážný zásah do integrity pacienta. Také kvalita života v konkrétním případě jednoznačně po operačním výkonu vzroste, resp. v případě, že by k operaci nedošlo, by kvalita jeho života, spočívající např. v možnosti sociální interakce a komunikace s blízkými, byla zásadním způsobem narušena a došlo by tak jednoznačně k zásahu do jeho welfare.
Princip nonmaleficence
Také z hlediska etického principu nonmaleficence se situace jeví obdobně jako při hodnocení z perspektivy principu beneficence. Rizikovost operace a pravděpodobnost ublížení pacientovi je velmi nízká. Naopak, v případě, že operační zákrok nebude proveden, zdraví pacienta se významně zhorší a zhorší se i kvalita jeho života. Obecně je respektováno, že i nekonáním lze způsobit újmu. Neprovedení operačního zákroku z medicínského hlediska nepochybně k újmě povede.
Princip autonomie
Z hlediska principu respektování autonomie pacienta ovšem (na rozdíl od předchozích principů) pacient musí autorizovat svým svolením postup jakékoliv léčby. Aby bylo rozhodnutí skutečně autonomní musí být zároveň pacient dostatečným způsobem informován o povaze zákroku, jeho rizicích, následcích, přínosech, případně alternativách. V etickém (a přeneseně pak i v právním) diskurzu se pro autorizaci výkonu tradičně využívá institut informovaného souhlasu.[1] V něm by se měly odrážet pacientovy preference, jeho žádosti, případně i hodnotový systém.
V tomto případě však pacient nejprve odmítá navrhovaný postup léčby a odmítá „operaci“, tj. na první pohled se zdá, že autonomně odmítá léčbu. Na druhý pohled ovšem jeho medicínský stav a chování vzbuzuje jisté pochybnosti o tom, zda je skutečně kompetentní k odmítnutí léčby, resp. obecněji k rozhodování o zdravotní péči jemu poskytované.
Konflikt principů – autonomní rozhodnutí a kompetence pacienta
Konflikt v rovině principů se odehrává na rovině dilematu, zda je nutné respektovat autonomní rozhodnutí osoby, která se z hlediska běžného nazírání může jevit jako nekompetentní.
Při zkoumání tohoto konfliktu se přitom nabízí tyto otázky: Je rozhodnutí, které pacient učinil, důsledkem toho, že je nekompetentní (tj. nezpůsobilý pro rozhodování o dané konkrétní uvedené zdravotní péči)? Měl by pacient v těchto situacích rozhodovat o medicínském postupu sám? Pokud ne, kdo jiný by měl činit rozhodnutí o léčbě?
Posouzení kompetence pacienta v medicínském prostředí je jedním ze zásadních a problematických okruhů otázek, které mají vliv na to, zda je postupováno eticky správně. Ačkoliv bývá často podřazováno pouze pod kategorii odbornou (psychologickou, či psychiatrickou) nebo právní (omezení svéprávnosti a posouzení způsobilosti k právnímu jednání), v bioetice existuje řada publikací, které se tomuto tématu věnují, a jejich pohled je od ostatních odlišný a je tedy specifický.
Rozhodnutí o kompetenci pacienta má totiž zásadní etický význam – rozhoduje se zde o tom, zda má lékař nebo jiný zdravotnický pracovník respektovat autonomní volbu pacienta (informovaný souhlas či informované odmítnutí) nebo zda má za pacienta rozhodovat jiná osoba. Kompetentní osoba je schopna činit vlastní smysluplná rozhodnutí, a z tohoto důvodu má být respektována její autonomie. Na druhou stranu, pokud osoba není kompetentní k rozhodování, pak ani není schopna autonomního rozhodnutí. V takovém případě je princip autonomie upozaděn a na jeho místo nastupují etické principy beneficence a nonmaleficence – základním cílem je, aby pacientovi nebyla způsobena újma a aby narůstal jeho prospěch. Za pacienta musí v takovém případě rozhodovat jiná osoba, která má povinnost jednat v nejlepším zájmu pacienta. Správné rozhodnutí o kompetenci přispívá k ochraně zásadních etických hodnot – autonomii a welfare, naopak nesprávné rozhodnutí je může zásadním způsobem poškodit (White, 1994).
Lze dále upozornit na to, že zde může existovat rozdíl mezi právním pojetím způsobilosti osoby k právnímu jednání (tj. způsobilosti k rozhodnutí o poskytované péči de iure) a kompetencí k rozhodování z hlediska faktického (de facto). Také určitý typ duševní nemoci nemusí znamenat bez dalšího, že je pacient v určitém okamžiku neschopen samostatně rozhodovat o své léčbě.
Obecně můžeme říci, že kompetence je vždy kompetencí ke splnění určitého úkolu – v medicíně se o ní mluví v souvislosti s informovaným souhlasem, tj. zda je osoba schopna rozhodovat o medicínském výkonu, který jí bude činěn. Pro tuto oblast jsou podstatné zejména následující kategorie schopností – 1. schopnost pracovat s informacemi, tj. schopnost chápat informace, vnímat důsledky rozhodnutí, i schopnost udržet informace po relevantní dobu v paměti, 2. kognitivní schopnost rozvažování, zejména rozvažování o léčbě, chápání důvodů léčby, důsledků, apod. a řazení jejich důležitosti podle koherentní hodnotové škály osoby, 3. rozhodovací schopnosti, tj. schopnost se rozhodnout, schopnost nést odpovědnost za takovéto rozhodnutí a schopnost toto rozhodnutí vyjádřit navenek.
V běžné medicínské praxi bývá často kompetence pacienta posuzována intuitivně, na základě získaných a předávaných zkušeností – typicky na základě změn chování pacienta, jeho vnějších projevů, oblékání, schopnosti pochopit a porozumět, co je mu sdělováno, povahových rysů, mentálního stavu apod. To může přinášet řadu užitečných podkladů, protože právě tyto projevy mohou být relevantními důvody pro přezkoumání hodnocení kompetence pacienta. Přesto je dobré podchytit i jisté obecné předpoklady, ze kterých lze při posuzování kompetence vycházet.
Předně je třeba upozornit na pravidla, která je nutné respektovat:
a) presumpce kompetence – pro praxi je základní pravidlo, podle nějž se předpokládá, že osoba je kompetentní, dokud se neprokáže opak. Mluví se o tzv. presumpci kompetence. Nekompetentnost osoby musí být prokázána. Tímto způsobem má být respektována autonomie pacienta, zejména jeho hodnoty preference, přání, apod.;
b) pomoc při rozhodování – i když se na první pohled jeví osoba jako nekompetentní, může v některých situacích za určité situace činit plnohodnotné rozhodnutí a projevit svou vůli, proto by měla vždy existovat snaha medicínského personálu zajistit takovou podporu ať už od členů rodiny, nebo např. podporu odbornou;
c) právo na iracionální rozhodnutí – lékaři a celý medicínský tým si musí uvědomit, že pacient má právo na iracionální rozhodnutí. To, že z pohledu lékaře se rozhodnutí jeví jako nemoudré, či dokonce hloupé, neznamená samo o sobě, že pacient je nekompetentní – podstatné v tomto ohledu je to, zda takové rozhodnutí je konzistentní s myšlenkovým a hodnotovým systémem pacienta, zda reflektuje dlouhodobější rámec jeho preferencí, žádostí, idejí, apod.
d) pomoc odborníka při posouzení kompetence – pokud si ošetřující lékař / medicínský tým není jist tím, zda je pacient kompetentní, měl by se vždy (pokud se nejedná o neodkladnou situaci) obrátit na odborníka, případně osobu blízkou pacientovi, kteří mohou v daném případě pomoci určit, zda pacient je nebo není nekompetentní.
V zahraničí existují různé testy kompetence, které lze použít v klinických situacích, kdy se nejedná o neodkladnou nebo akutní péči jako jsou např. MacCat-T či HCat. V případě urgentní péče a potřeby rychlého posouzení kompetence pacienta je ovšem nelze užitečně použít, a proto se jako užitečný jeví zejména systém CURVES (Chow, et al., 2010).
O čem by měl lékař / lékařský tým podle tohoto systému uvažovat?
C – Choose and Communicate – pacient musí být schopen se rozhodnout mezi více možnostmi, musí být schopen vyjádřit své preference a zastávat je, musí být schopen komunikovat navenek;
U – Understand – pacient musí být schopen porozumět průběhu léčby, chápat její rizika, apod.;
R – Reason – pacient musí být schopen uvažovat o tom, proč souhlasí nebo nesouhlasí s navrhovanou léčbou, měl by svůj názor adekvátně k dané situaci vysvětlit;
V – Values – pacientovo rozhodnutí by mělo být konzistentní s jeho hodnotovým systémem, s jeho vývojem;
Další dva body se již týkají posouzení urgentnosti dané situace (E – Emergency) a neodkladnosti postupu bez souhlasu a v případě nekompetence pacienta získání zástupného souhlasu (S – Surrogate), případně zajištění dokumentů, které se týkají pacientovy vyslovené vůle, jako je např. dříve vyslovené přání nebo v zahraničí tzv. values history (historie hodnot pacienta, které sám sepíše).
Ačkoliv se v situaci našeho pacienta nejedná o neodkladnou ani akutní situaci, je jasné, že předběžný pohled na jeho situaci poukazuje na nedostatky v bodě porozumění (U) a v bodě zvažování dalšího průběhu péče a ospravedlnění svého rozhodnutí (R). Při takovýchto zásadních pochybnostech u péče, která není neodkladná, je nutné zajistit zástupné rozhodnutí – k tomu podrobně v právní části tohoto posudku.
V daném případě, pokud by pacientova vůle nebyla v přímém protikladu s názorem osoby se zástupčím oprávněním a toto rozhodnutí by podle medicínského personálu bylo v nejlepším zájmu, stačí právě takový zástupný souhlas a není nutné ustanovit soudem opatrovníka.
Respekt k autonomii a informování pacienta s postižením
Další otázkou, kterou u tohoto pacienta můžeme zkoumat, je otázka, jak správně takového pacienta informovat? V předloženém případě lze otázku modifikovat i takto – byly pacientovi předloženy dostatečné informace, a pokud ano, byly mu předloženy vhodným a přiměřeným způsobem, aby jim byl schopen rozumět?
Informování pacienta vyplývá z principu respektování autonomie pacienta. Jen dostatečně informovaný pacient se může aktivně podílet na postupu jeho léčby. Je třeba si uvědomit, že informování ze strany lékaře není izolovaným jednostranným přenosem dat od lékaře k pacientovi. Každá ze stran vstupujících do komunikačního procesu má za sebou jistý kulturní, jazykový a společenský rámec. Význam se dotváří teprve na základě již poznaného sociálního a interpersonálního kontextu (Manson, O´Neill, 2007). Při porozumění komunikované informace jde vždy o částečné pochopení toho druhého.
Lékař by proto měl vždy brát na vědomí, že to, co předává pacientovi, jakým způsobem mu informaci předává a zda je tuto informaci pacient schopen pochopit. Informace mají být pravdivé, adekvátní k danému výkonu, postačující k rozhodnutí a musí informovat o účelu zákroku, o povaze zákroku, o alternativách zákroku, jeho následcích a rizicích, přičemž pacient může klást doplňující otázky.Tyto etické maximy se přenesly do právní teorie v USA v rozhodnutí Natanson v. Kline z roku 1960.
Podstatné je také pochopení toho, že odborník má pacienta informovat srozumitelným způsobem. Srozumitelnost je v tomto smyslu vnímána jako subjektivní, tj. klíčová je pro konkrétního, jedinečného pacienta. V tomto případě může být ještě komplikovanější z toho důvodu, že se jedná o hluchoněmého pacienta, který komunikuje pouze ve znakové řeči. V takovém případě, pokud se jedná o odkladnou péči, je pak vhodné zajistit případně tlumočníka.
V tomto případě máme informace, že lékař nejprve informoval pacienta o tom, že podstoupí operaci šedého zákalu na obou očích v lokální anestezii (nevíme ovšem, jakým způsobem a zda pacient plně porozuměl). Bez ohledu na to, zda pacient trpí strachem z operací (tomofobií), kupříkladu z minulých špatných zkušeností, nebo do jaké míry jsou tyto obavy iracionální, ve výsledku pacient pociťuje masivní úzkost při zmínce o operaci vedoucí k jejímu odmítnutí.
Z popisu druhého předání informací pacientovi nevyplývá, jaká byla komunikace mezi lékařem a pacientem a jaké informace mu byly předávány, nicméně je zřejmé, že se lékař vyhnul při popisu slovu operace.
Jako vhodné v takových chvílích se jeví podpora ze strany příbuzných, kteří s pacientem jsou v blízkém vztahu, v obzvláště složitých případech může přijít vhod i konzultace s odborníkem z oboru psychologie, či psychiatrie.
Popis u osob se sníženou kompetencí, případně osob majících komunikační problém (např. komunikace znakovou řečí) je vždy specifická a je podstatné snažit se věci vysvětlovat způsobem přijatelným a pochopitelným pro osobu, se zkoumáním pacientova uvažování o vlastním rozhodování a kontrole, zda skutečně pochopil náležitě stav věcí.
V konečném důsledku došlo k vyvažování principů beneficence a nonmaleficence na jedné straně a principu respektování autonomie na straně druhé s tím, že principy prvně uvedené byly v tomto případě upřednostněny. K respektu k autonomii pacienta je u osoby se sníženou mírou kompetence nutno vždy hledět s určitou mírou opatrnosti, aby osoba neubližovala sama sobě iracionálním rozhodnutím, který není projevem jejích skutečných autentických životních přání, hodnot a cílů, tj. není v souladu s autenticitou takové osoby. Autenticitou zde rozumíme určitou koherenci života, životního plánu a historického nahlížení na sebe sama, koherenci hodnot, postojů, motivací a životních plánů, které jedinec přijal jako sobě vlastní (Dworkin, 1988). Iracionálním rozhodnutím, které směřuje proti takové autenticitě je takové, které je zcela v nesouladu s hodnotovým postojem osoby.
Přestože mohli vzniknout určité právní problémy při interpretaci postupu lékaře (viz právní analýza tohoto případu), pokud došlo k dostatečné trpělivé komunikaci s pacientem a s jeho rodinou (osobami blízkými) lze postup považovat za eticky přijatelný – pokud nedošlo k přímé lži při komunikaci s pacientem. Podstatná je zde možnost dlouhodobější trpělivé komunikace, které vede k tzv. sdílenému rozhodování (shared decision-making). Přiměřené a náležité vysvětlování pacientovi, za přispění tlumočníka či jiné osoby, která mu může pomoci pochopit situaci, by mohlo vést ke společnému konsenzu, který by byl v souladu s etickými principy beneficence a nonmaleficence, ale i autonomie.
Je ovšem třeba zdůraznit, že podání nepravdivé informace pacientovi je vždy nutné vnímat jako porušení nejen právní (viz podrobněji právní rozbor), ale i etické povinnosti. Pacient má právo znát pravdu (Fletcher, 1979, s. 34 a násl.) Lékař se tedy může vyhnout slovu operace (které může v daném případě pacienta rozrušit), ale musí dostatečně popsat průběh léčebného postupu.
Princip spravedlnosti a vulnerabilní jedinci
Problém nerovného přístupu vulnerabilních jedinců ke zdravotní péči je jedním ze zásadních etických problémů, který je v současnosti řešen (Vehmas, 2010). Tato nerovnost se odráží do tří rovin poskytování zdravotních služeb – obecně politické (tj. například nastavení správné legislativy, řešení diskriminace osob s postižením správními orgány a soudy, apod.), institucionální (nastavení interních předpisů u jednotlivých poskytovatelů zdravotních služeb, které mají konkrétněji zabránit nerovnému zacházení s určitými skupinami osob) a konečně i individuální přístup jednotlivých zdravotnických pracovníků a lékařů. V poslední rovině může být diskriminační i přístup, kdy osoba lékaře / zdravotnického pracovníka postupuje u osoby s postižením shodně jako u jiných pacientů, aniž by přihlédla k postižení pacienta a optimalizovala svůj přístup podle jeho individuálních schopností. V České republice je politika řešena např. v Národní plánu podpory rovných příležitostí pro osoby se zdravotním postižením na období 2021–2025 (https://www.vlada.cz/assets/ppov/vvozp/dokumenty/Narodni-plan-2021-2025.pdf). Každopádně z hlediska principu spravedlnosti při poskytování zdravotních služeb je podstatné zohledňování specifických potře osob se zdravotním postižením. Je potřeba zejména zvolit vhodný způsob, metodu a formu komunikace a zajistit, aby byl každému pacientovi poskytován dostatek informací o jeho zdravotním stavu a dostupných zdravotních službách, které mohou vést ke zlepšení jeho zdravotního stavu.
V daném případě má pacient dokonce několikero postižení, kterého oproti „běžnému“ pacientu znevýhodňují – komunikační problémy, které jsou spojeny s jeho hluchoněmostí a dále i postupující kognitivní disfunkce spojené s progresem Alzheimerovy choroby a s ní spojenou atrofií mozkových buněk. V představované kazuistice není jednoznačně vyřčeno, zda měl pacient k dispozici tlumočníka, nicméně pro optimalizaci komunikace je tlumočník více než nutný, pokud komunikační potřeby nezajišťovali rodinní příslušníci – v konkrétním případě zejména dcera, ke které měl pacient zároveň vybudovanou silnou důvěru. Obecně je takové propojení velmi vhodné, protože právě rodinný příslušník může předkládat a napomoci v autonomním rozhodnutí pacientovi s takovým typem postižení. Nicméně v konkrétním případě se může do jisté míry jako problematické jevit to, že na první pohled mohou být zájmy obou účastníků protikladné (k tomu viz výše).
Druhým problematickým úskalím je postup Alzheimerovy choroby a možné demence, která vede k pochybnostem o kompetenci pacienta (viz výše). Vzhledem k tomu, že princip respektování autonomie je vnímán jako silný etický imperativ, je vhodné snažit se tuto schopnost rozhodování o sobě samém u pacienta posilovat. Základními zásadami nápomoci k tomuto samostatnému vyjádření vlastních přání pacienta jsou zejména následující (srovnej Grisso, Appelbaum, 1998, s. 92 a násl.):
: pokud výkon není neodkladný nebo akutní, je vhodné najít si čas na komunikaci; zároveň je vhodné si uvědomit, že v některých okamžicích může být osoba více lucidní (a tedy i více schopná rozhodovat sama o sobě a o poskytování zdravotních služeb) než jindy
: zlepšování informování pacienta – využívání různých typů informačních pomůcek, jako jsou ilustrace, diagramy, modely, apod.
: omezování stresu při předávání informace – při předávání informací je prostředí důležitým činitelem, který má vliv na pochopení informací ze strany pacienta – je tedy potřeba dopřát pacientovi prostředí, ve kterém bude vystaven minimálnímu stresu a bude mít čas na vnímání situace.
: podpora osob blízkých – rodinné zámezí, či přítomnost jiných osob, kterým pacient důvěřuje, je klíčové pro optimalizaci rozhodovacích procesů.
Konečně lze v dané situaci mluvit i o otázce omezení rozhodovací schopnosti z důvodu možné tomofobie. I v tomto případě je znovu vhodné, aby byla autonomie pacienta posilována, jak jen to je možné. Z principu spravedlnosti totiž plyne, že by mělo být co nejvíce vnímáno rovné právo všech na vlastní sebeurčení. Z toho důvodu je vhodné zapojit do komunikačního procesu (dvoustranného dialogu) zapojit i další odborníky, např. odborníky z oblasti psychologie či etického poradenství.
Princip pravdomluvnosti
Princip pravdomluvnosti je vnímán jako princip odvozený, zejména od principu autonomie. Má-li se pacient rozhodovat autonomně, musí mít dostatečné znalosti a informace o své zdravotní situaci, o možných postupech, rizicích, alternativách atd. Zatímco ještě do 19. století byla za určitých okolností přijímána milosrdná lež (pia fraus), ve 20. století lživé informace při poskytování zdravotních služeb začaly být považována za amorální a neetické (Fletcher, s. 34 a násl.). I nepříjemné informace mají být pacientovi sdělovány, pokud s tím nevyjádří výslovný nesouhlas. Pacient má právo znát pravdu o informacích o svém zdravotním stavu.
Určité zmírnění spočívá v možnosti tzv. zadržení informací, které je eticky přijatelné ve většině států a odráží se i do jejich právních řádů, to je však možné pouze krátkodobě a z důvodu že by její podání mohlo pacientovi způsobit závažnou újmu na zdraví.
I z toho důvodu je z perspektivy moderní medicínské etiky zcela morálně nepřijatelné, aby pacientovi (byť jeho kompetence v tomto případě může být oslabena) byly podávány nepravdivé či lživé informace. Nelze tedy pacientovi přímo lhát nebo ho jiným způsobem klamat.
Princip důvěryhodnosti
Důvěra je jednou ze základních morálních hodnot ve vztahu lékaře (jiného zdravotnického pracovníka) a pacienta. Podle některých autorů je dokonce nutnou podmínkou pro to, aby byl vztah lékaře a pacienta považován za etický. Zejména ve druhé polovině dvacátého století apel na důvěru mezi pacientem a lékařem narůstal – přičemž jedním ze základních úkolů moderní medicíny z hlediska etického imperativu bylo znovunalezení pacienta jako člověka, nikoliv jako pouhého předmětu zkoumání. Jedním z elementů získávání důvěry je pak i sdělování pravdy. V případu, který je řešen, je nabývání důvěry jedním z klíčových momentů ve vztahu lékaře a pacienta. Riziko operace se zásadním způsobem zvyšuje, pokud pacient nespolupracuje. Základním prvkem celého vztahu je proto komunikace, vzájemný dialog, který může napomoci ke spolupráci pacienta.
[1] Je třeba upozornit, že informovaný souhlas má být primárně etickým institutem. Současné nahlížení na to, že se jedná o písemný právní formulář je zcela nesprávné. Informovaný souhlas má z etického hlediska primárně zabezpečit, že pacientova autonomie bude zaručena, ale má zároveň sloužit i jako dialog, jako komunikační prostředek, který má pomoci v navazování důvěry, jako ochranný prostředek a konečně i jako prostředek pro zajištění práva na sebeurčení. Více k tomu v monografii Doležal, T. – Doležal, A. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. (Doležal T. – Doležal, A. 2023) Ostatně i rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR ze dne 20.1.2023 pod sp. zn. 25 Cdo 3100/2021 zdůrazňuje klíčovou roli dialogu (důvěrného rozhovoru) a sdíleného rozhodování, které mají primárně etický charakter.
PRÁVNÍ STANOVISKO
Zpracoval JUDr. Adam Doležal, Ph.D., LL.M.
Případ popsaný v kazuistice se týká problematiky právní kvalifikace tzv. informovaného souhlasu a otázky posuzování způsobilosti či nezpůsobilosti pacienta k poskytnutí informovaného souhlasu, jejíž řešení je i v zahraniční literatuře vnímáno jako poměrně problematická (White, 1994 nebo Koziol, 2019).
Úvodem lze upozornit na to, že popis kazuistiky nabízí některé hypotetické průběhy, na něž je v textu poukázáno, které by měly vliv na samotné právní posouzení. V textu se s některými vypořádáváme.
Z popsané kazuistiky nejsou patrné dvě základní informace – 1. zda byl pacient omezen rozhodnutím soudu ve svéprávnosti a 2. zda je ve svém aktuálním stavu způsobilý k vyslovení souhlasu (Doležal T., Doležal A. 2023). Tyto informace jsou klíčové pro posouzení toho, kdo je v daném případě osobou oprávněnou poskytnout svobodný a informovaný souhlas podle ustanovení § 28 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (dále jen „ZZS“), tj. zda sám pacient, či jiná osoba (podle § 34 odst. 7 ZZS) případně soudem ustanovený opatrovník. Je to podstatné i z toho důvodu, komu a jakým způsobem jsou předávány informace (§ 31 a násl. ZZS).
Z předložených materiálů lze usoudit, že pacient nebyl omezen ve svéprávnosti, neboť o tom není zmínka ve zdravotnické dokumentaci – zápis o omezení ve svéprávnosti je přitom informací, která je povinnou náležitostí zápisu do zdravotnické dokumentace (viz vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci). Dále lze také z uvedeného textu předpokládat, že pacient souhlasil s tím, aby jeho rodinní příslušníci (zejména zmiňovaná dcera) měli přístup k informacím o jeho zdravotním stavu.
V daném případě jsou pro právní rozbor situace podstatné dva elementy, které je nutné podrobněji analyzovat:
1. zda byl pacient v okamžik podávání informace ze strany medicínského personálu (poskytovatele zdravotních služeb) osobou, která je způsobilá vyslovit informovaný souhlas / nesouhlas, tj. zda byl v daný okamžik vzhledem ke své rozumové a volní aktuální schopnosti ve stavu způsobilém k právnímu jednání, tj. zda byl schopen pochopit sdělované informace a zda byl schopen pochopit následky svého případného rozhodnutí (rozumová a volní složka);
2. zda mu byly podány náležité informace k rozhodnutí, jak je vyžaduje ZZS podle § 31 (vědomostní složka).
Způsobilost k vyslovení informovaného souhlasu
Z hlediska kazuistiky je základní posouzení, zda je pacient s ohledem na zdravotní stav osobou schopnou samostatně vyslovit souhlas podle § 33 odst. 1 ve spojení s § 34 odst. 7 ZZS. Posuzování způsobilosti udělit informovaný souhlas je v některých zahraničních státech řešeno přímo v některých právních předpisech, a to poměrně podrobně (např. Mental Capacity Act 2005 ve Velké Británii), případně judikaturou. V českém prostředí však nebyla tato otázka judikaturou specificky řešena, lze se opřít pouze o obecná kritéria spojená se způsobilostí k právnímu jednání, kdy je řešena zejména rozpoznávací schopnost (schopnost posoudit následky svého jednání) a schopnost ovládací (schopnost své jednání ovládat, srovnej komentář k Občanskému zákoníku (Dobrovolná, 2002, s. 1862 a násl.). Jednou ze situací, kdy tyto schopnosti mohou být ovlivněny, je zejména tzv. duševní porucha, která může být trvalého i přechodného rázu. Nicméně ke konkrétnímu posouzení situace nenabízí interpretační vodítka ani legislativa, ani judikatura a ani odborná doporučení, lékař je tedy odkázán na svou úvahu. Tato úvaha by však neměla být ponechána pouhé libovůli, protože v konečném důsledku může být právně přezkoumána a měla by proto naplňovat určité standardy na schopnosti pacienta rozumět sdělovaným informacím, schopnosti je zvažovat a vyhodnotit z nich závěr a vyjádřit své rozhodnutí (k tomu více viz etická část stanoviska).
V dané situaci máme za to, že duševní porucha natolik snižuje schopnosti pacienta, že se nejedná o osobu způsobilou rozhodovat o postupu další péče, a tedy udělit kvalifikovaný informovaný souhlas. Pokud by osobou způsobilou k rozhodování o postupu péče byl, pak lze jako základní právní problém v tomto scénáři vnímat nikoliv autorizaci výkonu (tj. volní složku), ale míru a způsob informovanosti pacienta (tj. vědomostní složku). Ačkoliv nelze tuto situaci jednoznačně posoudit na základě informací sdělených v kazuistice, předpokládáme, že osoba nebyla aktuálně způsobilá rozhodovat o sobě samé a o svém zdravotním stavu. Situaci lze také vyhodnotit tak, že se nejedná o neodkladnou péči.
V takovém případě právní řád České republiky umožňuje nahrazení souhlasu pacienta osobou podle § 34 odst. 7 ZZS a § 33 odst. 1 ZZS. Zde předpokládáme (opět to z textu není zcela zřejmé), že osobou určenou k udělení souhlasu je podle § 33 odst. 1 ZZS dcera pacienta. Pokud by zde nebyl přímý konflikt se zájmy pacienta, pak je možné nahradit souhlas pacienta souhlasem této osoby. Z textu ovšem vyplývá, že informovaný souhlas v písemné formě byl nakonec podepsán pouze pacientem. Pokud byl pacient, jak předpokládáme, pacient skutečně nezpůsobilý k tomuto typu právního jednání, pak měl být informovaný souhlas učiněn na základě zástupčího oprávnění přímo dcerou pacienta.[1]
Pacient má však i v případě své nezpůsobilosti k právnímu jednání (udělení informovaného souhlasu) právo na pravdivé informace a přiměřeně se zjišťuje jeho názor (viz níže).
V daném případě je v první fázi problematické, že pacient nejprve výslovně odmítá zákrok, zatímco jeho dcera jako osoba se zástupčím oprávněním se zákrokem souhlasí.
V takovém případě, pokud by se i přes náležitou komunikaci s pacientem (k náležité komunikaci s pacientem a tzv. sdíleném rozhodování viz etické stanovisko výše) nepodařilo dojít k souladnému názoru osoby se zástupčím oprávněním (dcery pacienta) a pacienta, pak je nutné obrátit se na soud, aby v dané situaci ustanovil kolizního opatrovník (§ 460 občanského zákoníku).
Rozhodovací schéma, Doležal T. – Doležal, A. 2023.
Rozsah předávaných informací a způsob informování
Náležitá komunikace s pacientem vyžaduje z etického hlediska především respektování takové osoby a jejích přání a cílů. Z právního hlediska je kladen požadavek zejména na rozsah a pravdivost podávaných pacientovi, který není sám schopen rozhodnout o své zdravotní péči (viz rozbor předchozího bodu), ale zároveň není osobou, která v důsledku svého zdravotního stavu není schopna poskytované informace vůbec vnímat (§ 31 odst. 4 ZZS).
U takového pacienta je poskytovatel povinen zajistit, aby byl srozumitelným způsobem v dostatečném rozsahu informován o svém zdravotním stavu a o navrženém individuálním léčebném postupu a všech jeho změnách a umožnil mu klást doplňující otázky vztahující se k jeho zdravotnímu stavu a navrhovaným zdravotním službám.[2] Ty musí být srozumitelně zodpovězeny. Tyto informace jsou podávány tak, aby bylo možné zjistit názor pacienta na poskytnutí zamýšlených zdravotních služeb. Zákon sice počítá i se situací, kdy je možné zadržet informaci na nezbytnou dobu (§ 32 odst. 2 ZZS), v daném případě se však o tuto možnost nejedná a pacientovi proto měly být sděleny pravdivé informace, a to tak, aby jim dostatečně rozuměl (je-li to vzhledem k jeho duševnímu stavu schopen). V daném případě lze říci, že pokud by byla pacientovi rovnou (tj. hned poprvé) předána informace s popisem, že se jedná „o vyčištění čočky“ s konkrétním a přesným popisem postupu (bez informace, že se jedná o operaci), bylo by možné posoudit informaci z hlediska právního jako zcela postačující.
Lze také dovodit, že informování ze strany lékaře mohlo být dostačující (a tedy nedošlo k porušení povinnosti) i ve druhém případě, tj. pokud by se na druhý pokus vyhnul slovu operace (vyhnutí se tomuto slovu by mohlo být vhodné např. právě s ohledem na možnou tomofobii) a popsal průběh zákroku vyčištění čočky tak, jak ve skutečnosti probíhá, s čímž by pacient souhlasil.
Jako možná problematická alternativa se z právního hlediska jeví situace, kdy by pacientovi byl popsán průběh zákroku a přímo mu bylo sděleno, že se nejedná o chirurgický zákrok, či že se nejedná o operaci. V takovém případě by pacientovi byla sdělena záměrně nepravdivá informace a pacient by nebyl dostatečně poučen.
I tak lze právně dovodit, že zákrok byl proveden se zástupným souhlasem, tj. v dané situaci se nejedná o neplatnost právního jednání spočívajícího v neudělení informovaném souhlasu. Nicméně se jedná o porušení právní povinnosti informovat takovou osobu a zjišťovat její názor na poskytované zdravotní služby.
To by mohlo mít potenciálně následky v oblasti možné civilněprávní odpovědnosti za způsobenou újmu pacientovi spočívající buď v zásahu do jeho zdraví nebo do jeho osobnostních práv.
Obecně lze říci, že odpovědnost v daném případě může být spojena s třemi alternativními průběhy:
Varianta 1. postup je medicínsky lege artis, materializovala se však újma na zdraví, ohledně které absentovalo poučení (tj. například situace, kdy by pacientovi záměrně lživě sděleno, že se nejedná o operaci a nastala některá z komplikací předpokládaných u tohoto typu operace – např. nitrooční zánět)[3];
Varianta 2: postup je medicínsky lege artis, žádná újma se nematerializovala;
Varianta 3: postup je medicínsky non lege artis a zároveň se materializovala újma na zdraví.
Z informací v kazuistice se zdá být zřejmé, že se jedná o variantu č. 2 – tj. postup byl proveden lege artis a žádná újma se nematerializovala, tj. nenastala žádná újma na zdraví. I v takovém případě ovšem může být vyžadována náhrada za způsobenou imateriální újmu – zásah do osobnostních práv pacienta. Absence jakékoliv újmy na zdraví ovšem v takovém případě bude bezpochyby jednou z okolností, která bude zohledněna při stanovení částky přiměřeného zadostiučinění. Nelze vyloučit závěr soudu, že poškozenému v určitých případech nebude náležet přiměřené zadostiučinění v penězích, ale pouze omluva.
Z čistě pragmatického hlediska pak lze také doplnit, že v případě úspěšné operace, která je v tomto případě přáním rodiny a dcery, která je případně určena jako osoba s oprávněním rozhodovat v případě, že pacient toho nebude schopen, je pravděpodobnost žaloby velmi nízká. I v případě neúspěšné operace by velmi pravděpodobně v tomto případě bylo řešeno zejména to, zda výkon byl proveden lege artis, tj. zda došlo k porušení povinnosti poskytovatele zdravotních služeb a zda toto porušení bylo v příčinné souvislosti s následnou újmou na zdraví.
Závěr právního stanoviska:
Z uvedené kazuistiky se jako nejpravděpodobnější jeví scénář, kdy ústně souhlasila osoba oprávněná vyslovit souhlas za pacienta (§ 33 odst. 1 a § 34 odst. 7 zákona), tj. dcera a tento souhlas (alespoň ve druhé fázi komunikace) nebyl v nesouladu s vůlí pacienta ani s jeho nejlepším zájmem, tj. nebylo třeba ustanovovat kolizního opatrovníka.
I v tomto případě by ovšem mohlo dojít k porušení informační povinnosti, tj. k podání informací pacientovi srozumitelným způsobem (protože není osobou, která by je nebyla schopna vůbec pochopit).
Pokud by byl pacient schopen vyslovit souhlas sám (tj. jeho aktuální kompetence by byla postačující k samostatnému rozhodování o zdravotním výkonu), pak by mohlo dojít k porušení povinnosti v tom případě, kdy by mu bylo výslovně sděleno, že se o operaci nejedná. Pokud by mu však byl dán popis bez toho, aniž by byla výslovně zmíněna slova „operace“, či „chirurgický zákrok“, pak by i takovýto popis mohl být u pacienta považován za právně postačující. Výslovná nepravdivá informace o tom, že se „nejedná o operaci“ by sice mohla mít odpovědností důsledky (viz rozbor výše), nicméně riziko se v daném kontextu situace nejeví jako vysoké.
[1] K doplnění lze říci, že ani u tohoto zástupného souhlasu není ze zákona vyžadována písemná forma. Nicméně je problematické, pokud existuje písemný dokument s podpisem pacienta, který je vnímán jako nezpůsobilý k udělení takového souhlasu.
[2] V potaz je v tomto případě nutné brát i ustanovení § 30 odst. 1 ZZS, které uvádí, že „Pacient se smyslovým postižením nebo s těžkými komunikačními problémy zapříčiněnými zdravotními důvody má při komunikaci související s poskytováním zdravotních služeb právo dorozumívat se způsobem pro něj srozumitelným a dorozumívacími prostředky, které si sám zvolí, včetně způsobů založených na tlumočení druhou osobou. V případě osob ve výkonu vazby, trestu odnětí svobody nebo zabezpečovací detence ustanoví tlumočníka Vězeňská služba.“
[3] Pokud by následně došlo k materializaci rizik, když by byl pacient poučen zjevně nepravdivě, případně nebyl informován o rizicích spojených s operací (ačkoliv byl jinak průběh lege artis), pak může nastat odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb za způsobenou újmu na zdraví. Tato odpovědnost ovšem nastává pouze tehdy, prokáže-li pacient, že při znalosti rozhodných skutečností (o nichž měl být poučen) bylo reálně pravděpodobné, že by se rozhodl jinak, tj. že zákrok nepodstoupí. V této souvislosti Nejvyšší soud uvedl, že v mnoha případech (zejména tam, kde neprovedení zákroku představuje větší riziko poškození zdraví než jeho neprovedení) bude platit, že i kdyby pacient onu chybějící informaci před zákrokem měl, rozhodl by se zcela stejně, tedy že výkon podstoupí a v takovém případě se újma nehradí. V daném případě je však pravděpodobné, že by se pacient skutečně rozhodl jinak, neboť zcela nesouhlasil s operací. Kromě újmy na zdraví by v situaci nedostatečného poučení, kdy se materializovala rizika, bylo nutné řešit i způsobenou újmu za zásah do tělesné integrity bez souhlasu (zásah do osobnostních práv). Na rozdíl od první situace by nástup odpovědnosti za neoprávněný zásah do tělesné integrity pacienta nastal i v případech, kdy se materializovalo riziko výkonu, kterému by se pacient podle všeho podrobil i po řádném poučení. V takovém případě by byla ovšem částka odškodnění významně nižší, než v případě odpovědnosti za tutéž újmu na zdraví (srovnej rozhodnutí Nejvyššího soudu publikované v sbírce rozhodnutí R 81/2015).
SHRNUTÍ A OTÁZKY K ZAMYŠLENÍ
Popsaná kazuistika věrně dokumentuje, jak je podstatný individuální přístup v konkrétních případech. Ačkoliv existují jisté etické maximy, které je vhodné v medicínské praxi respektovat, v některých případech nám obecná znalost etických principů a etických povinností nemusí podat dostatečná vodítka k morálně správnému rozhodnutí. Na druhou stranu nám mohou velmi dobře posloužit jako návody vymezující prostor pro eticky správné jednání.
V situacích obdobných jako je tato bychom se měli vždy snažit v rámci komunikace zjistit skutečná autentická přání pacienta/ky, která jsou v souladu s jeho/jejími životními plány, přáními, představami a hodnotami. To však vždy nemusí být jednoduché, zvláště u pacienta, o jehož kompetenci pochybujeme. Proto existuje řada možností, jak napomoci kvalitní komunikaci, která může vést ke skutečně autentickému rozhodnutí pacienta.
Nicméně v situaci, jak je popsána, je nutno mít stále na mysli, zda je pacient skutečně kompetentní rozhodovat sám o sobě. Pokud tomu tak alespoň do určité míry je, pak bychom jeho autonomní rozhodnutí měli akceptovat, pokud je ovšem zcela nekompetentní, pak by respektování jeho vůle mohlo vést k jednání směřujícímu proti jeho nejlepšímu zájmu. V řadě případů je pak vhodné volit tzv. zástupné rozhodování blízkých osob, protože ty mají o pacienta skutečný zájem. Je však takové rozhodnutí vždy ku prospěchu dané osoby? I to je nutné zvažovat individuálně vzhledem ke kontextu situace. Konečně se v daném případě objevuje otázka míry informovanosti pacienta a povinnosti sdělovat pravdivé informace ze strany lékaře / zdravotnického pracovníka. Jakkoliv pravdomluvnost nebyla v historii etickou maximou, kterou by bylo třeba dodržovat, současný diskurs na respektování této zásady jednoznačně apeluje. Podávání pravdivých a nikoliv lživých informací je zásadní i z toho důvodu, že se tím zvyšuje vztah důvěrnosti mezi lékařem a pacientem.
LITERATURA A TEXTY K PROHLOUBENÍ:
BEAUCHAMP, Tom L. – CHILDRESS, James F. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press: New York 2019.
BUCHANAN, Allen E. – BROCK, Dan W. Deciding for others: the ethics of surrogate decisionmaking. New York: Cambridge University Press, 1989.
CULVER, Charles – GERT, Bernard. Philosophy in Medicine. New York: Oxford University Press, 1982.
DOBROVOLNÁ, Eva. Komentář k § 581. In LAVICKÝ, Petr. Občanský zákoník I. Obecná část (§ 1−654). 2. vydání, 2022, s. 1862 – 1864.
DOLEŽAL, Adam – DOLEŽAL, Tomáš. Kompetence pacienta a informovaný souhlas. Vnitřní lékařství. 2021, roč. 67, č. 1, s. 49-e55.
DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Problematika schopnosti poskytnout informovaný souhlas v kontextu posuzování způsobilosti k právnímu jednání. Časopis pro právní vědu a praxi. 2021, č. 2, s. 309-323.
DOLEŽAL, Tomáš – DOLEŽAL, Adam. Informovaný souhlas ve zdravotnictví. Právní a etické aspekty. Praha: Ústav státu a práva AV ČR, 2023.
FADEN, Ruth R. – BEAUCHAMP, Tom L. A history and theory of informed consent. New York: Oxford University Press, 1986.
FLETCHER, Joseph F. Morals and medicine: the moral problems of the patient’s right to know the truth, contraception, artificial insemination, sterilization, euthanasia. Princeton, N. J.: Princeton University Press, 1979.
GRISSO, Thomas -APPELBAUM, Paul S. Assessing competence to consent to treatment: A guide for physicians and other health professionals. Oxford University Press: New York 1998.
CHOW, Grant V. et al. CURVES: A Mnemonic for Determining Medical Decision-Making Capacity and Providing Emergency Treatment in the Acute Setting. CHEST, 2010, vol. 137, no. 2, s. 421-427.
JONSEN, Albert R. – SIEGLER, Mark – WINSLADE, William J. Klinická etika: praktický přístup k etickým rozhodnutím v klinické medicíně. Praha: Stanislav Juhaňák – Triton, 2019.
KOZIOL, Helmut. Fehlende Einwilligung des Patienten und Haftung in Österreich – Notwendigkeit neuer Lösungen? Medizinrecht, C. H. Beck. 2019, roč. 11, č. 37, s. 105–110.
MANSON, Neil C. – O’NEILL, Onora. Rethinking informed consent in bioethics. New York: Cambridge University Press, 2007.
PAYNE, Jan. Lze určit kompetenci nemocného? Časopis Lékařů českých. 2004, no. 6: s. 405-407.
SAVULESCU, Julian – MOMEYER, Richard W. Should informed consent be based on rational beliefs? Journal of Medical Ethics. 1997, Vol. 23, No. 5, s. 282–288.
ŠIMEK, Jiří. Lékařská etika. Praha: Grada Publishing 2015.
ŠKODA, Jaromír – IVANOVÁ, Kateřina. Etická dilemata u infaustních prognóz: empirická studie. Geriatrie a Gerontologie. 2021, vol. 10, no. 4, s. 210-215
ŠUSTEK, Petr – HOLČAPEK, Tomáš. Informovaný souhlas: Teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví. Praha: ASPI, 2007. WHITE, Becky Cox. Competence to consent. Washington, D.C.: Georgetown University Press, 1994.
